El diagnóstico de embolia pulmonar (EP) es una tarea notoriamente compleja debido a la naturaleza solapada de sus síntomas con los de otras condiciones cardiopulmonares. La disnea, o dificultad para respirar, y el dolor torácico, especialmente al respirar profundamente, son síntomas comunes que pueden encontrarse en diversas enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Esta superposición de síntomas hace que la EP no siempre sea inmediatamente evidente y requiere una evaluación cuidadosa para diferenciarla de otras patologías similares.
Para enfrentar este desafío, los profesionales de la salud emplean sistemas de puntuación clínica que ayudan a estimar la probabilidad de que un paciente padezca una embolia pulmonar antes de realizar pruebas diagnósticas más invasivas o costosas. El sistema de puntuación más comúnmente utilizado es el puntaje de Wells. Este puntaje se basa en una serie de criterios clínicos que valoran factores de riesgo y signos específicos para calcular la probabilidad preprueba de EP en el paciente.
El puntaje de Wells clasifica a los pacientes en diferentes categorías de riesgo, tales como baja, intermedia o alta probabilidad de EP, o en grupos de EP probable frente a EP improbable. Esta clasificación permite a los médicos dirigir su enfoque diagnóstico de manera más efectiva. En pacientes con baja probabilidad, se puede optar por estrategias de manejo menos invasivas, mientras que en aquellos con alta probabilidad, se puede proceder con pruebas diagnósticas más detalladas, como la tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste o la gammagrafía pulmonar, para confirmar o descartar la presencia de una embolia pulmonar.
Hallazgos de Laboratorio
La embolia pulmonar (EP) a menudo presenta un desafío diagnóstico debido a la variedad de pruebas que pueden mostrar resultados anormales, y el electrocardiograma (ECG) es uno de los indicadores más utilizados en este contexto. En aproximadamente el 70% de los pacientes con EP, el ECG muestra anomalías, pero estas anormalidades son frecuentemente inespecíficas y pueden no ser directamente indicativas de EP. Las alteraciones más comunes incluyen taquicardia sinusal y cambios vagos en las ondas ST y T, que se observan en alrededor del 40% de los pacientes. Estos cambios no son exclusivos de EP y pueden encontrarse en una variedad de otras condiciones cardiopulmonares, lo que limita su utilidad para un diagnóstico definitivo.
Entre las anomalías más raras en el ECG asociadas con la EP, que se encuentran en menos del 5% de los pacientes en estudios como el PIOPED I, están el P pulmonale, la hipertrofia ventricular derecha (HVD), la desviación del eje derecho y el bloqueo de rama derecha. Estas anomalías son menos comunes y, aunque pueden ser indicativas de EP en contextos específicos, no son suficientes por sí solas para confirmar el diagnóstico.
Los gases en sangre arterial (ABG) también juegan un papel crucial en el diagnóstico de EP. A menudo, los ABG revelan alcalosis respiratoria aguda, que es el resultado de la hiperventilación inducida por la EP. La hipoxemia, o bajos niveles de oxígeno en la sangre, también puede estar presente y contribuir a los síntomas del paciente, pero estos hallazgos también pueden encontrarse en otras afecciones pulmonares.
Otro marcador importante en el diagnóstico de EP es el D-dímero, un producto de degradación de la fibrina que se eleva en presencia de trombos. Un nivel de D-dímero menor de 500 ng/mL puede ser útil para excluir la EP en pacientes con una baja probabilidad preprueba, como se determina con el puntaje de Wells. No obstante, el D-dímero tiene limitaciones en su utilidad: su especificidad aumenta si se ajusta por edad, pero debido a la alta tasa de falsos positivos, el D-dímero no es una herramienta confiable en pacientes hospitalizados.
Los niveles séricos de troponina I, troponina T y el péptido natriurético cerebral (BNP) en plasma son otros indicadores valiosos. Estas sustancias se elevan en aproximadamente el 25% de los pacientes con EP y pueden ser útiles en la estratificación del riesgo. Los niveles elevados de estos marcadores se correlacionan con peores resultados clínicos, como la necesidad de ventilación mecánica, la hospitalización prolongada y la mortalidad, ofreciendo información adicional sobre la gravedad de la EP y ayudando a guiar el manejo del paciente.
Imágenes y Exámenes Especiales
- Radiografía de tórax
- Una radiografía de tórax (CXR) es una herramienta valiosa en la evaluación de pacientes con síntomas respiratorios, ya que permite excluir una variedad de otras enfermedades pulmonares comunes que pueden presentar síntomas similares a los de una embolia pulmonar (EP). Sin embargo, por sí sola, una CXR no es suficiente para establecer el diagnóstico de EP, y frecuentemente los resultados pueden no ser concluyentes.
- En muchos casos, la radiografía de tórax resulta normal en pacientes con EP. Esta normalidad relativa es en parte porque la CXR no tiene una sensibilidad alta para detectar las anomalías sutiles que pueden estar asociadas con una embolia pulmonar. Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con EP presenta hallazgos radiográficos específicos como el signo de Westermark o el abultamiento de Hampton.
- El signo de Westermark se refiere a una prominencia en el pulmón central con oligemia local, es decir, una disminución del flujo sanguíneo en una área específica del pulmón, que puede aparecer como una región de disminución de la densidad en la radiografía. Esta manifestación sugiere que una embolia pulmonar está causando una obstrucción en una arteria pulmonar, pero es un hallazgo raro, observándose en muy pocos pacientes.
- Por otro lado, el abultamiento de Hampton se presenta como áreas basales de opacidad aumentada en la CXR, que pueden indicar hemorragia intraparenquimatosa, otra manifestación poco común de la EP. Estas imágenes son menos frecuentes y, por lo tanto, no son confiables para un diagnóstico general.
- Cuando se enfrenta a un paciente con síntomas de EP, una CXR normal en presencia de hipoxia profunda (una baja concentración de oxígeno en la sangre) eleva el nivel de sospecha de una embolia pulmonar. La hipoxia profunda sin una causa clara en la imagen radiográfica es un fuerte indicativo de que puede estar en juego una EP, especialmente si el paciente también presenta otros signos clínicos compatibles con esta condición.
- Tomografía computarizada de angiografía pulmonar (CT-PA)
- La tomografía computarizada de tórax con angiografía (CT-PA) helicoidal se ha consolidado como el estándar de oro para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP) en América del Norte, gracias a su alta sensibilidad y especificidad, junto con su amplia disponibilidad en los hospitales. Este estudio es particularmente valorado por su capacidad para detectar con precisión la presencia de trombos en las arterias pulmonares, lo cual es crucial para confirmar o descartar una EP.
- El CT-PA se realiza mediante la administración de un tinte radiocontraste intravenoso que permite visualizar las estructuras vasculares del pulmón con gran detalle. Aunque este procedimiento implica la introducción de contraste en el cuerpo, se considera no invasivo en comparación con otros métodos diagnósticos más invasivos como la angiografía convencional. La alta resolución de la imagen proporcionada por la CT-PA facilita la identificación de embolias de distintos tamaños, desde grandes trombos que bloquean grandes arterias pulmonares hasta trombos más pequeños en ramas menores.
- La decisión de realizar una CT-PA generalmente se basa en la evaluación de la probabilidad preprueba de EP, como se determina mediante sistemas de puntuación clínica como el puntaje de Wells. Los pacientes con una probabilidad preprueba intermedia o alta de EP, es decir, aquellos que tienen una evaluación clínica que sugiere una probabilidad significativa de EP, deben someterse a una CT-PA para confirmar la presencia de trombos. Asimismo, aquellos pacientes con un nivel elevado de D-dímero, que indica una alta carga de trombos en el sistema, también suelen ser candidatos para este estudio, ya que un D-dímero elevado aumenta la probabilidad de una EP.
- La amplia disponibilidad de CT-PA en los hospitales y su capacidad para proporcionar resultados rápidos y precisos han contribuido a su aceptación generalizada como el método preferido para el diagnóstico de EP. La capacidad para visualizar directamente los vasos pulmonares y detectar obstrucciones permite a los médicos tomar decisiones informadas sobre el tratamiento, lo que es fundamental para el manejo eficaz de esta condición potencialmente grave.
- Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q)
- La gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) es una herramienta diagnóstica valiosa en el manejo de la embolia pulmonar (EP), especialmente para pacientes que no pueden someterse a una tomografía computarizada con angiografía (CT-PA) debido a contraindicaciones para el uso de contraste intravenoso, como en casos de anaflaxia severa inducida por contraste o disfunción renal.
- La gammagrafía V/Q evalúa dos aspectos fundamentales de la función pulmonar: la ventilación y la perfusión. En el estudio, se administra un radiofármaco que permite visualizar la distribución del flujo sanguíneo (perfusión) y el flujo de aire (ventilación) en los pulmones. La presencia de un defecto en la perfusión sin un defecto correspondiente en la ventilación puede sugerir una embolia pulmonar, ya que la obstrucción de una arteria pulmonar impide que el contraste llegue a una área del pulmón mientras que la ventilación puede estar intacta.
- Aunque una gammagrafía V/Q que muestra defectos en la perfusión sin defectos en la ventilación puede ser indicativa de una EP, esta modalidad no es completamente específica. Es decir, no todos los defectos en la perfusión se deben a embolias pulmonares; otras condiciones, como infecciones o enfermedades pulmonares obstructivas, también pueden presentar patrones similares.
- Sin embargo, la gammagrafía V/Q tiene una alta utilidad en excluir una EP. Un resultado normal en la gammagrafía V/Q, que muestra una distribución homogénea de la ventilación y la perfusión, puede excluir de manera confiable una EP clínicamente significativa. Según el estudio PIOPED I, un resultado normal en la gammagrafía V/Q tiene un valor predictivo negativo del 91%, lo que significa que es altamente probable que la ausencia de defectos indicativos de EP en la gammagrafía V/Q indique que el paciente no tiene una embolia pulmonar significativa.
- Estudios de trombosis venosa
- La ultrasonografía venosa es la prueba diagnóstica de elección para la detección de trombosis venosa profunda (TVP), que a menudo se considera una causa subyacente de embolia pulmonar (EP). Esta técnica de imagen no invasiva se centra en la evaluación de las venas profundas de las extremidades inferiores para identificar la presencia de trombos.
- Durante una ecografía venosa, se evalúa la capacidad de comprimir las venas femorales comunes y poplíteas. La incapacidad para comprimir estas venas en pacientes sintomáticos es un hallazgo diagnóstico altamente significativo para la TVP, con un valor predictivo positivo del 97%. Esto significa que cuando se observa una falta de compresibilidad en estas venas, hay una alta probabilidad de que el paciente tenga una trombosis venosa profunda. Este hallazgo se debe a que un trombo en la vena impide la compresión completa, a diferencia de una vena libre de trombos que puede comprimirse sin resistencia.
- Por otro lado, la compresibilidad completa de ambos sitios venosos en la ecografía venosa excluye de manera confiable la presencia de TVP proximal. Este resultado tiene un valor predictivo negativo del 98%, lo que indica que si las venas se comprimen adecuadamente durante el examen, es muy improbable que exista una trombosis venosa profunda en las áreas evaluadas.
- Sin embargo, es crucial entender que una ecografía venosa normal no descarta la embolia pulmonar. Aunque la TVP es un factor de riesgo significativo para la EP y la detección de trombos en las venas profundas puede ayudar en la evaluación de riesgo, una ecografía venosa que no muestre trombosis no excluye completamente la presencia de una embolia pulmonar. Esto se debe a que la EP puede ocurrir en ausencia de TVP detectable, o el trombo puede estar presente en venas que no se evaluaron durante el estudio.
- Angiografía pulmonar
- La angiografía pulmonar, históricamente considerada el estándar de oro para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP), ha visto su papel reducido en el diagnóstico rutinario con el advenimiento de técnicas menos invasivas como la tomografía computarizada de tórax con angiografía (CT-PA). Sin embargo, la angiografía pulmonar sigue siendo una herramienta importante en contextos específicos relacionados con el manejo y tratamiento de la EP.
- Tradicionalmente, la angiografía pulmonar implicaba la inyección de un contraste radiológico directamente en las arterias pulmonares para visualizar la presencia de trombos. Este método ofrecía imágenes detalladas y precisas de la circulación pulmonar y permitía la detección directa de obstrucciones. No obstante, con el avance de la tecnología, la CT-PA ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EP, además de ser menos invasiva.
- A pesar de este cambio en la preferencia de técnicas diagnósticas, la angiografía pulmonar sigue desempeñando un papel crucial en ciertos escenarios clínicos:
- Terapia Dirigida por Catéter: En el tratamiento de la EP aguda, la angiografía pulmonar se utiliza durante procedimientos terapéuticos dirigidos por catéter, como la administración de trombolíticos o la trombectomía mecánica. En estos casos, la angiografía permite una visualización precisa de las arterias pulmonares para guiar la intervención y evaluar la eficacia del tratamiento en tiempo real. La capacidad de obtener imágenes dinámicas durante la terapia ayuda a los médicos a posicionar el catéter correctamente y a administrar los tratamientos de manera efectiva.
- Confirmación de EP Crónica en Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica: En pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, la angiografía pulmonar puede ser utilizada para confirmar el diagnóstico de EP crónica. Esta condición se caracteriza por la persistencia de trombos en las arterias pulmonares que causan una elevación crónica de la presión en el sistema pulmonar. La angiografía proporciona una imagen detallada de los cambios estructurales y las obstrucciones residuales en las arterias pulmonares, lo cual es esencial para el diagnóstico y la planificación de tratamientos como la cirugía de resección de trombos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Rosenberg, C. E., et al. (2021). Approach to eosinophilia presenting with pulmonary symptoms. Chest, 159(2), 507. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.009 [PMID: 33002503]
- Suzuki, Y., et al. (2019). Eosinophilic pneumonia: A review of the previous literature, causes, diagnosis, and management. Allergology International, 68(3), 413-425. https://doi.org/10.1016/j.alit.2019.03.006 [PMID: 31253537]
Originally posted on 28 de agosto de 2024 @ 7:03 AM
