Las masas suprarrenales descubiertas de forma incidental, también denominadas incidentalomas suprarrenales, se definen como nódulos localizados en las glándulas suprarrenales que se identifican de manera fortuita durante estudios de imagen abdominal solicitados por razones no relacionadas con la sospecha de patología suprarrenal. Su prevalencia general es de aproximadamente un 4% en la población, aunque esta cifra varía significativamente según la edad del paciente. Son poco comunes en individuos menores de 30 años, con una incidencia estimada del 0.2%, mientras que su frecuencia aumenta considerablemente en personas mayores de 70 años, alcanzando alrededor del 7%.
En términos histológicos y funcionales, la mayoría de estas lesiones —alrededor del 85%— corresponden a adenomas suprarrenales no funcionales, es decir, tumores benignos que no secretan hormonas en exceso. No obstante, aproximadamente un 14% de estas masas presentan secreción hormonal autónoma, ya sea de cortisol o de aldosterona. La secreción excesiva de cortisol puede dar lugar al desarrollo del síndrome de Cushing, mientras que el exceso de aldosterona puede producir hiperaldosteronismo primario. Asimismo, cerca del 7% de los incidentalomas corresponden a feocromocitomas, tumores productores de catecolaminas, y un 4% adicional se identifican como metástasis de neoplasias primarias extrarrenales o como carcinomas adrenocorticales, que son tumores malignos originados en la corteza suprarrenal.
El diagnóstico diferencial de estas masas suprarrenales incluye otras entidades como infecciones suprarrenales, hemorragias dentro de la glándula y quistes benignos. La evaluación clínica y bioquímica adecuada es esencial para determinar el potencial funcional y el riesgo maligno de estas lesiones. En los casos en que existe secreción autónoma de cortisol, suele observarse un síndrome de Cushing de características sutiles, acompañado de niveles bajos o bajos-normal de adrenocorticotropina plasmática (ACTH) y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sérico, lo que sugiere una retroalimentación negativa por hipersecreción suprarrenal.
Para confirmar la presencia de hipercortisolismo autónomo, se recomienda realizar una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg. Esta prueba consiste en la administración de una dosis oral de dexametasona por la noche y la posterior medición de cortisol sérico a las 8:00 a.m. del día siguiente. Un nivel de cortisol mayor o igual a 1.8 microgramos por decilitro (50 nmol/L) sugiere la presencia de síndrome de Cushing o un exceso autónomo leve de cortisol. Si el nivel es igual o superior a 3 microgramos por decilitro (83 nmol/L), se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas evidentes del síndrome de Cushing.
En pacientes con hipertensión arterial, uno de los diagnósticos diferenciales fundamentales a considerar es el hiperaldosteronismo primario, una causa tratable de hipertensión secundaria. Por ello, se recomienda realizar un tamizaje sistemático mediante la medición de la actividad de renina plasmática y la concentración sérica de aldosterona, parámetros que permiten detectar una secreción autónoma de esta hormona mineralocorticoide. El diagnóstico oportuno de esta condición es crucial, ya que su tratamiento dirigido puede mejorar significativamente el control de la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular asociado.
Por otro lado, en todos los pacientes que presentan un incidentaloma suprarrenal —es decir, una masa suprarrenal descubierta de forma fortuita—, es obligatorio descartar la presencia de un feocromocitoma, tumor neuroendocrino derivado de las células cromafines que puede secretar catecolaminas en exceso y causar crisis hipertensivas potencialmente letales. Para ello, la prueba de elección es la determinación de metanefrinas libres fraccionadas en plasma, que constituye un método altamente sensible para detectar esta neoplasia funcional. Sin embargo, puede considerarse razonable omitir este estudio en aquellos casos en que la masa suprarrenal cumpla simultáneamente con los siguientes cuatro criterios: el paciente es normotenso, la densidad de la masa en una tomografía computarizada sin contraste es de 10 unidades Hounsfield o menos, el tamaño del nódulo no supera los 3 centímetros de diámetro, y su morfología no presenta características sospechosas de malignidad.
En cuanto al manejo quirúrgico, se recomienda la resección de los incidentalomas suprarrenales que superan los 4 centímetros de diámetro, salvo que se identifiquen claramente como lesiones benignas, como los mielolipomas, hemorragias organizadas o quistes suprarrenales. Esta recomendación se fundamenta en el riesgo de que la masa corresponda a un carcinoma adrenocortical, una neoplasia maligna poco frecuente pero agresiva, cuyo pronóstico depende en gran medida del diagnóstico precoz y la resección completa. Es importante destacar que el riesgo de malignidad se relaciona directamente con el tamaño del tumor: los carcinomas adrenales representan aproximadamente el 25% de las masas mayores de 6 centímetros, el 6% de las que miden entre 4 y 6 centímetros, y el 2% de las que son menores de 4 centímetros.
No obstante, incluso los incidentalomas de menor tamaño requieren una evaluación minuciosa, especialmente en pacientes menores de 40 años o en aquellos cuyos nódulos presentan características radiológicas sugestivas de malignidad, como heterogeneidad, bordes irregulares o invasión de estructuras adyacentes. En estos casos, el primer paso diagnóstico es realizar una tomografía computarizada sin contraste para evaluar la densidad del nódulo. Más del 99% de los feocromocitomas y carcinomas suprarrenales presentan una densidad superior a 10 unidades Hounsfield. Por lo tanto, si la densidad del nódulo es igual o superior a este umbral y no se procede a una resección quirúrgica, se requiere un seguimiento clínico estrecho complementado con estudios de imagen, idealmente con una tomografía computarizada de control entre los 6 y 12 meses posteriores a la evaluación inicial.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Fassnacht M et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189:G1. [PMID: 37318239]
