Oclusión de la vena retiniana central

por Homo medicus · 14 de junio de 2024

La oclusión de la vena retiniana central (OVRC) y sus ramas son eventos oftalmológicos críticos que pueden desencadenar una pérdida rápida y significativa de la visión. Estas condiciones se caracterizan por la interrupción del flujo sanguíneo en las venas de la retina, lo que conduce a una disminución del suministro de oxígeno y nutrientes a las células retinianas.

La OVRC y las oclusiones de las ramas de la vena retiniana son problemas distintos, diferenciados principalmente por el sitio de la obstrucción venosa. En el caso de la OVRC, la obstrucción afecta directamente a la vena retiniana central, que es el principal conducto de drenaje venoso de la retina, lo que puede ocasionar una pérdida de visión central severa. Por otro lado, cuando una de las ramas de la vena retiniana se obstruye, se denomina oclusión de la vena retiniana de una rama (OVRR), lo que afecta solo a una porción de la retina asociada con esa rama específica.

Es importante destacar que las oclusiones de las ramas de la vena retiniana son aproximadamente cuatro veces más comunes que la OVRC. Esto podría deberse a una distribución más amplia y segmentada del sistema venoso retiniano, lo que aumenta las posibilidades de obstrucción en una rama en comparación con la vena retiniana central.

Entre los factores predisponentes para estas condiciones, la arteriosclerosis emerge como un actor principal. La arteriosclerosis implica la acumulación de depósitos de lípidos y la formación de placas en las paredes de los vasos sanguíneos, incluidas las arterias y las venas. Esta condición puede comprometer la integridad de las venas retinianas, predisponiéndolas a la formación de coágulos sanguíneos que pueden causar obstrucciones.

Además, el glaucoma, una enfermedad ocular caracterizada por el aumento de la presión intraocular, también se reconoce como un factor de riesgo significativo. El glaucoma puede afectar la circulación sanguínea dentro del ojo, ejerciendo presión sobre las venas retinianas y contribuyendo así a la aparición de obstrucciones vasculares.

Manifestaciones clínicas

Los signos oftalmoscópicos de la oclusión de la vena retiniana central incluyen hemorragias retinianas generalizadas, dilatación y tortuosidad venosa retiniana, manchas de algodón en la retina y edema del disco óptico. Estos signos son indicativos de la interrupción del flujo sanguíneo en la vena retiniana central y la consecuente isquemia retiniana.

Las hemorragias retinianas generalizadas son el resultado del aumento de la presión en las venas retinianas debido a la obstrucción, lo que lleva a la ruptura de los vasos sanguíneos y la extravasación de sangre en la retina. La dilatación y tortuosidad de las venas retinianas también son consecuencias directas de la obstrucción venosa, ya que el flujo sanguíneo se ve obstaculizado y las venas intentan compensar dilatándose y volviéndose más tortuosas.

Las manchas de algodón en la retina, también conocidas como exudados algodonosos, son áreas blancas y esponjosas que se forman debido a la acumulación de fluido y células inflamatorias en la capa de fibras nerviosas de la retina. Estas manchas son indicativas de un daño retiniano isquémico.

El edema del disco óptico, también llamado papiledema, se refiere a la hinchazón del disco óptico debido a la acumulación de líquido y la inflamación resultante de la obstrucción del flujo venoso en la retina.

En casos raros, la oclusión de la vena retiniana central puede presentarse con una pérdida severa de la visión y dolor cuando se desarrolla neovascularización del iris. Esta complicación generalmente ocurre alrededor de 90 días después de que una oclusión de la vena retiniana central ha causado una no perfusión retiniana severa. La neovascularización del iris es la formación de nuevos vasos sanguíneos anómalos en el iris, lo que puede aumentar la presión intraocular y provocar dolor ocular. Esta complicación es un signo de una enfermedad ocular avanzada y requiere atención médica urgente para prevenir daños adicionales en el ojo y preservar la visión.

La oclusión de una rama de la vena retiniana puede presentarse de diversas formas, lo que refleja la variedad de manifestaciones clínicas asociadas con esta condición oftalmológica. La pérdida súbita de la visión puede ocurrir en el momento de la oclusión si la fóvea, una región de la retina responsable de la visión central nítida, está involucrada. En estos casos, la interrupción del flujo sanguíneo en una vena retiniana puede afectar directamente la función de la fóvea, lo que resulta en una pérdida de visión rápida y significativa.

Alternativamente, la pérdida de visión puede ocurrir algún tiempo después de la oclusión debido a hemorragias vítreas causadas por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos anómalos en la retina. Estos nuevos vasos sanguíneos, conocidos como neovascularización retiniana, son frágiles y propensos a la ruptura, lo que puede resultar en hemorragias en el vítreo, la sustancia gelatinosa que llena la cavidad del ojo. Estas hemorragias pueden obstruir la luz que llega a la retina y provocar una pérdida de visión adicional.

Además, la pérdida gradual de la visión puede ocurrir con el desarrollo de edema macular. El edema macular implica la acumulación de líquido en la mácula, una parte de la retina responsable de la visión detallada y nítida. El edema macular puede desarrollarse como resultado de la inflamación y la permeabilidad vascular aumentada en el área afectada por la obstrucción de la vena retiniana, lo que puede provocar una distorsión y deterioro progresivo de la visión.

En el caso de una oclusión aguda de una rama de la vena retiniana, las anormalidades retinianas, como hemorragias, microaneurismas, dilatación y tortuosidad venosa, y manchas de algodón en la retina, están limitadas al área drenada por la vena obstruida. Esta delimitación de los cambios retinianos es característica de la oclusión de una rama de la vena retiniana y puede ayudar en el diagnóstico diferencial de esta condición en comparación con otras enfermedades oculares.

Hallazgos de laboratorio

Obtener estudios de laboratorio de detección es crucial en la evaluación inicial de pacientes con oclusión venosa retiniana (OVR), ya que proporciona información sobre posibles factores de riesgo y condiciones subyacentes que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad.

Diabetes mellitus: La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus puede provocar daño vascular, aumentando la predisposición a la trombosis. Se recomienda realizar pruebas de glucosa en sangre o de hemoglobina glucosilada (HbA1c) para detectar la presencia de diabetes o evaluar el control glucémico en pacientes diabéticos conocidos.
Hiperlipidemia: Los niveles elevados de lípidos en sangre están asociados con un mayor riesgo de enfermedad vascular. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de perfil lipídico para evaluar los niveles de colesterol y triglicéridos, y determinar si se requiere intervención para controlar la hiperlipidemia.
Hiperviscosidad: La hiperviscosidad sanguínea puede contribuir al desarrollo de la OVR, especialmente en casos de enfermedad bilateral simultánea. Se debe evaluar la viscosidad sanguínea mediante pruebas específicas si se sospecha de esta condición, como en la policitemia vera o la hiperglobulinemia.
Electroforesis de proteínas séricas para paraproteinemia: La presencia de proteínas monoclonales en la sangre puede estar asociada con trastornos hematológicos que predisponen a la trombosis. Se recomienda realizar electroforesis de proteínas séricas para detectar la paraproteinemia, que puede indicar mieloma múltiple u otras condiciones similares.
Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, trombofilia hereditaria y niveles de homocisteína: En pacientes más jóvenes sin factores de riesgo vascular tradicionales, se debe considerar la posibilidad de trastornos trombofílicos subyacentes. Se pueden realizar pruebas para detectar anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, trastornos de trombofilia hereditaria y niveles de homocisteína en la sangre para evaluar estos posibles factores de riesgo.

Complicaciones

Cuando una oclusión de la vena retiniana central está asociada con una isquemia retiniana generalizada, puede manifestarse con una disminución severa de la agudeza visual (20/200 [6/60] o peor), hemorragias retinianas floridas, un defecto pupilar aferente y extensas áreas de cierre capilar en la angiografía con fluoresceína. En tales casos, existe un alto riesgo de desarrollar glaucoma neovascular (rubeótico), generalmente dentro de los primeros 3 meses después de la oclusión.

La isquemia retiniana generalizada resulta en una reducción significativa del suministro de oxígeno y nutrientes a la retina, lo que lleva a una serie de cambios patológicos. Las hemorragias retinianas extensas son el resultado de la ruptura de los vasos sanguíneos debilitados debido a la isquemia, y el defecto pupilar aferente indica disfunción del nervio óptico, que puede ocurrir debido al daño isquémico. Además, las áreas extensas de cierre capilar en la angiografía con fluoresceína indican una interrupción significativa del flujo sanguíneo en la retina, lo que confirma la presencia de isquemia retiniana.

La presencia de estos hallazgos clínicos y angiográficos sugiere un daño retiniano grave y aumenta significativamente el riesgo de desarrollar glaucoma neovascular. El glaucoma neovascular puede ocurrir como resultado de la neovascularización del iris y la obstrucción del ángulo de drenaje del humor acuoso debido a la proliferación de nuevos vasos sanguíneos anómalos. Estos nuevos vasos sanguíneos son frágiles y propensos a la hemorragia, lo que puede aumentar la presión intraocular y provocar daño al nervio óptico.

En el caso de la oclusión de una rama de la vena retiniana, las complicaciones pueden incluir la neovascularización retiniana periférica o el edema macular crónico. La neovascularización retiniana periférica puede provocar hemorragias vítreas y desprendimiento de retina traccional, mientras que el edema macular crónico puede resultar en una pérdida visual significativa si no se trata adecuadamente.

Prevención

Evaluar los posibles factores de riesgo reversibles es crucial en el manejo de los pacientes con oclusión venosa retiniana. Esto implica una evaluación exhaustiva de los antecedentes médicos y hábitos de vida de los pacientes.

Presión arterial: La hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido para la oclusión venosa retiniana, ya que puede contribuir a la arteriosclerosis y aumentar la probabilidad de obstrucción vascular. Por lo tanto, es fundamental evaluar la presión arterial de todos los pacientes y, en caso de encontrar hipertensión, se debe iniciar un manejo adecuado para controlarla y reducir el riesgo de complicaciones oculares.
Tabaquismo: Fumar tabaco se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad vascular, incluida la oclusión venosa retiniana. Por lo tanto, es esencial preguntar a todos los pacientes sobre su historial de tabaquismo y proporcionar asesoramiento y apoyo para dejar de fumar si es necesario.
Terapia con estrógenos: El uso de terapia hormonal con estrógenos, incluidos los anticonceptivos orales combinados, puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, incluida la oclusión venosa retiniana. Por lo tanto, es importante preguntar a las mujeres sobre el uso de terapia con estrógenos y discutir los riesgos y beneficios asociados.
Antecedentes de glaucoma: El glaucoma es otra enfermedad ocular que puede estar asociada con la oclusión venosa retiniana. Por lo tanto, se debe investigar el historial de glaucoma en todos los pacientes, ya que esto puede influir en el manejo y el pronóstico de la oclusión venosa retiniana.
Examen ocular completo: Todos los pacientes deben someterse a un examen ocular completo para evaluar la presión intraocular y buscar signos de glaucoma de ángulo abierto o de ángulo estrecho. El glaucoma es una causa importante de daño al nervio óptico y puede requerir un manejo específico para prevenir la progresión y preservar la visión.

Tratamiento

Edema macular

El edema macular es una complicación común y potencialmente debilitante de la oclusión de la vena retiniana, ya sea de una rama o central. Esta acumulación de líquido en la mácula, la región de la retina responsable de la visión detallada y nítida, puede provocar una pérdida significativa de la visión y afectar la calidad de vida del paciente.

Inyecciones intravítreas de inhibidores de VEGF: Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) son una opción de tratamiento principal para el edema macular debido tanto a la oclusión de la vena retiniana de una rama como a la central. Medicamentos como ranibizumab, bevacizumab y aflibercept se administran directamente en el ojo para inhibir la acción del VEGF, reduciendo así la permeabilidad vascular y disminuyendo el edema macular. Estos tratamientos han demostrado mejorar la agudeza visual y la anatomía retiniana en estudios clínicos.
Triamcinolona intravítrea y implante de dexametasona: En el caso de edema macular crónico debido a la oclusión de la vena retiniana central no isquémica, la triamcinolona intravítrea puede mejorar la visión al reducir la inflamación. Además, los implantes intravítreos de dexametasona se han demostrado beneficiosos tanto en la oclusión de la vena retiniana central como en la de una rama, al liberar gradualmente corticosteroides para reducir el edema macular y mejorar la visión.
Laser fotocoagulación retiniana: Aunque la fotocoagulación láser de la retina puede ser indicada en casos de edema macular crónico debido a la oclusión de la vena retiniana de una rama, no se recomienda en la oclusión de la vena retiniana central. Sin embargo, en la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con edema macular reciben inyecciones de inhibidores de VEGF en lugar de tratamiento con láser.

Es importante tener en cuenta que, si bien los corticosteroides intravítreos y la fotocoagulación láser pueden ser efectivos en algunos casos, también llevan riesgos significativos. Los corticosteroides intravítreos pueden aumentar el riesgo de glaucoma y cataratas, mientras que la fotocoagulación láser puede dañar la retina circundante y provocar cicatrices visuales.

Neovascularización

La neovascularización es una complicación potencialmente grave de la oclusión de la vena retiniana, ya que puede conducir al desarrollo de glaucoma neovascular, una condición que puede causar daño irreversible al nervio óptico y pérdida de visión.

Fotocoagulación láser panretiniana: En los casos de oclusión de la vena retiniana central isquémica donde existe riesgo de desarrollar glaucoma neovascular, la fotocoagulación láser panretiniana puede ser beneficiosa como medida profiláctica. Este tratamiento se dirige a áreas de la retina periférica para reducir la demanda de oxígeno y factores de crecimiento vascular, lo que ayuda a prevenir la formación de neovascularización retiniana y la consecuente neovascularización del iris.
Inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF: En casos donde ya se ha desarrollado neovascularización retiniana o del iris, las inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF, como bevacizumab, pueden ser efectivas para inducir la regresión de los nuevos vasos sanguíneos. Estos medicamentos inhiben la acción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que es un importante mediador de la angiogénesis patológica en la retina.
Fotocoagulación láser para neovascularización retiniana: En la oclusión de la vena retiniana de una rama complicada por neovascularización retiniana, el tratamiento principal es la fotocoagulación láser dirigida a la retina isquémica. Este enfoque ayuda a prevenir la progresión de la neovascularización y a reducir el riesgo de complicaciones como la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina traccional.

Pronóstico

En la oclusión de la vena retiniana central, la severidad de la pérdida visual inicial sirve como un indicador confiable del pronóstico visual a largo plazo. La agudeza visual inicial es un componente crucial en la evaluación del daño retiniano y la extensión de la isquemia asociada con la OVRC. Se ha establecido que los pacientes con una agudeza visual inicial de 20/60 (6/18) o mejor tienen un pronóstico visual más favorable, sugiriendo que la fóvea, área crítica para la visión central nítida, puede no estar gravemente comprometida. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de recuperar una visión funcional con tratamientos como inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF o fotocoagulación láser para prevenir la neovascularización y el edema macular.

En contraste, el pronóstico visual es desalentador en casos de OVRC complicada por glaucoma neovascular. Esta condición severa puede desarrollarse debido a la neovascularización del iris y la obstrucción del ángulo de drenaje del humor acuoso, resultando en una elevada presión intraocular y daño al nervio óptico. Aunque se implementen tratamientos agresivos, la pérdida visual irreversible puede ser inevitable en estas circunstancias.

En cuanto a la oclusión de una rama de la vena retiniana, el pronóstico visual se ve influido por la gravedad del glaucoma y el daño macular causado por factores como hemorragia, isquemia o edema. La presión intraocular elevada asociada con el glaucoma puede exacerbar el daño retiniano y comprometer la función visual. Además, el edema macular crónico o la isquemia retiniana pueden ocasionar pérdida visual permanente si no se abordan de manera efectiva.

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