La prevención de la fiebre reumática recurrente es un aspecto esencial en el manejo de esta enfermedad, y está íntimamente relacionada con las condiciones socioeconómicas y de salud pública. Las mejoras en estos ámbitos son fundamentales para reducir la incidencia de la fiebre reumática, ya que un acceso limitado a servicios de salud y a tratamientos adecuados puede aumentar la prevalencia de infecciones por estreptococos, que son el desencadenante principal de esta enfermedad.
El primer episodio de fiebre reumática generalmente puede ser prevenido a través del tratamiento oportuno de la faringitis estreptocócica, que es una infección de la garganta causada por el estreptococo del grupo A. La administración temprana de penicilina es eficaz para erradicar la bacteria y, de este modo, interrumpir la cascada de eventos que puede llevar al desarrollo de fiebre reumática. Este enfoque preventivo es especialmente importante en poblaciones en riesgo, donde la identificación y el tratamiento de infecciones estreptocócicas pueden marcar una diferencia significativa en la reducción de los episodios de fiebre reumática.
La prevención de episodios recurrentes es igualmente crucial, ya que la experiencia clínica ha demostrado que las recaídas son más frecuentes en aquellos pacientes que han sufrido carditis durante su primer episodio. En particular, los niños son una población vulnerable, y se estima que alrededor del 20 por ciento de ellos experimentará un segundo episodio dentro de los cinco años posteriores al primero. Estas recaídas no solo agravan la condición del paciente, sino que también aumentan el riesgo de complicaciones a largo plazo, como la enfermedad cardíaca reumática, que puede resultar en daño valvular permanente y otras alteraciones cardíacas.
Para abordar este problema, se implementan estrategias de profilaxis secundaria, que incluyen la administración regular de antibióticos, especialmente penicilina benzatina, para prevenir nuevas infecciones estreptocócicas en pacientes que han tenido un episodio previo de fiebre reumática. Esta profilaxis es especialmente importante en grupos de alto riesgo, como aquellos con antecedentes de carditis o en niños que han demostrado una predisposición a la enfermedad.
Fármacos
El método preferido para la profilaxis de la fiebre reumática recurrente es la administración de penicilina benzatina, que se ofrece en una dosis de 1.2 millones de unidades por vía intramuscular cada cuatro semanas. Esta elección se basa en varios factores que garantizan la eficacia y la seguridad del tratamiento. La penicilina benzatina tiene una acción prolongada, lo que permite mantener niveles terapéuticos adecuados en el organismo durante un período extendido. Esto es particularmente importante para prevenir infecciones estreptocócicas que pueden desencadenar episodios de fiebre reumática, ya que una administración regular y sostenida minimiza el riesgo de nuevas infecciones.
En contraste, la penicilina oral, aunque puede ser útil, es considerada menos confiable para la profilaxis debido a varias razones. La administración oral puede verse afectada por la adherencia del paciente, la variabilidad en la absorción del medicamento y otros factores que podrían interferir con la eficacia del tratamiento. Por esta razón, el uso de penicilina benzatina como opción inyectable es preferible, ya que asegura que el paciente reciba la dosis completa y necesaria en el momento adecuado.
Para aquellos pacientes que presentan alergia a la penicilina, existen alternativas efectivas que pueden ser utilizadas. Una opción es la sulfadiazina o sulfisoxazol, administrada en una dosis de 1 gramo diario. Estas drogas son también antimicrobianas y tienen un espectro de acción que incluye el estreptococo del grupo A, aunque su perfil de eficacia puede diferir del de la penicilina.
Otra alternativa es la eritromicina, que se puede administrar a razón de 250 miligramos por vía oral dos veces al día. Este antibiótico pertenece a la clase de los macrólidos y es eficaz contra las infecciones por estreptococos. Además, el macrólido azitromicina también se presenta como una opción viable para el tratamiento de la infección por estreptococo del grupo A, siendo igualmente efectivo y con un régimen posológico que podría facilitar la adherencia del paciente.
Si un paciente no ha experimentado una reacción de hipersensibilidad inmediata de tipo anafiláctico a la penicilina, se puede considerar el uso de cefalosporinas. Estas son una clase de antibióticos que comparten similitudes estructurales con la penicilina y que también pueden ser efectivas en la profilaxis contra las infecciones por estreptococos, aunque su uso debe ser evaluado cuidadosamente en función del historial médico del paciente.
Recaidas
Las recaídas de fiebre reumática son fenómenos poco comunes después de cinco años del primer episodio y en pacientes mayores de 21 años. Esta disminución en la frecuencia de las recaídas se debe a varios factores, entre los cuales se incluyen la maduración del sistema inmunológico, la menor exposición a infecciones estreptocócicas en la edad adulta y la eficacia de la profilaxis secundaria administrada en los años anteriores.
Durante los primeros años tras el primer episodio de fiebre reumática, especialmente en niños, existe una mayor susceptibilidad a nuevas infecciones por estreptococos. Esto se debe a que el sistema inmunológico aún se encuentra en desarrollo y puede no haber generado una respuesta inmunitaria suficientemente robusta para prevenir nuevas infecciones. Sin embargo, a medida que los pacientes alcanzan la adultez, el sistema inmunológico se fortalece y la exposición a estreptococos tiende a disminuir, lo que contribuye a una reducción en la incidencia de recaídas.
Por esta razón, la profilaxis con antibióticos, que es crucial durante los primeros años, generalmente se interrumpe después de cinco años del primer episodio y en pacientes que han alcanzado la edad de 21 años. En estas etapas, el riesgo de recurrencia se considera suficientemente bajo, lo que permite a los médicos y pacientes tomar decisiones informadas sobre la continuación del tratamiento.
No obstante, existen grupos específicos que pueden mantener un alto riesgo de infección por estreptococos a pesar de haber pasado el periodo crítico de cinco años. Esto incluye a padres y maestros de niños pequeños, quienes pueden estar en contacto frecuente con niños en edad escolar, un grupo que es particularmente susceptible a infecciones por estreptococos. Asimismo, las enfermeras y otros profesionales de la salud, así como los reclutas militares que pueden estar expuestos a situaciones de hacinamiento, también se consideran en riesgo. Para estas poblaciones, se recomienda continuar con la profilaxis más allá de los cinco años o hasta la adultez, dependiendo de su exposición potencial a infecciones estreptocócicas.
Prevención secundaria
La prevención secundaria de la fiebre reumática es un componente crucial en el manejo de los pacientes que han experimentado un episodio previo de esta enfermedad. Esta prevención se enfoca en evitar la recurrencia de la fiebre reumática y las complicaciones asociadas, especialmente cuando ha habido afectación del corazón, conocida como carditis. La estrategia de prevención se basa en la historia clínica del paciente, particularmente en la ocurrencia y el tipo de carditis que haya presentado.
Las directrices actuales sugieren que si un paciente no ha mostrado evidencia de carditis en su primer episodio de fiebre reumática, la terapia preventiva puede interrumpirse a los 21 años. Esta recomendación se fundamenta en el entendimiento de que, en ausencia de carditis, el riesgo de recurrencia es considerablemente más bajo y el sistema inmunológico del paciente tiende a haber desarrollado una respuesta más robusta a las infecciones estreptocócicas.
Por otro lado, si un paciente ha experimentado carditis, pero no presenta enfermedad valvular residual, la profilaxis puede ser detenida diez años después del episodio agudo de fiebre reumática. Esta decisión se basa en el hecho de que, aunque la carditis puede haber tenido un impacto temporal, la ausencia de daño valvular indica que no hay un riesgo significativo de complicaciones a largo plazo. El seguimiento de esta estrategia permite a los médicos balancear la necesidad de continuar la profilaxis con la realidad clínica del paciente.
Sin embargo, en los casos donde ha ocurrido carditis con compromiso valvular residual, la situación se complica. En estos pacientes, el riesgo de recurrencia y de complicaciones asociadas, como la enfermedad cardíaca reumática, se mantiene alto. Por lo tanto, se recomienda que la profilaxis continúe durante diez años después del último episodio de fiebre reumática o hasta los 40 años de edad del paciente. Esta estrategia es especialmente importante si el paciente se encuentra en un entorno donde se espera una nueva exposición a infecciones por estreptococos, como puede ocurrir en situaciones de hacinamiento o en grupos de alto riesgo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
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Originally posted on 18 de septiembre de 2024 @ 1:30 PM
