¿Qué es el expediente clínico?
El expediente clínico es el conjunto de documentos de toda índole, en los que el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones del modo, tiempo y lugar en que se desarrolla la intervención y evolución en la salud de un paciente, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
El expediente clínico es un instrumento para regular y orientar al desarrollo una cultura de la calidad que permita los usos médico, jurídico, administrativo, estadístico y de enseñanza, investigación y evaluación, pero que, al mismo tiempo, plantea la necesidad de que los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud registren sus servicios en beneficio del usuario.
El profesional de la salud tiene el deber de contar con un registro de datos de todo aquello que puede ser útil para la atención médica a un paciente, desde lo indispensable para obtener un diagnóstico íntegro y certero, hasta lo necesario para iniciar, continuar o modifi car un tratamiento médico o quirúrgico, siempre con la finalidad de recuperar la salud de los usuarios de los servicios de atención médica.
El expediente clínico es considerado una prueba documental, aun cuando lo integren, en parte, estudios que son videograbados, como los endoscópicos, imágenes como radiografías, ultrasonidos, etc., que al formar parte del expediente clínico son considerados una prueba integral “documental”.
El expediente clínico es la prueba documental de mayor relevancia en un proceso legal, ya sea para desvirtuar o, en su caso, acreditar la presunta responsabilidad del profesional de la salud, ya que en este documento se anota todo el historial médico y cada una de las acciones y atenciones que se realizan a un paciente, incluso de modo cronológico.
El expediente clínico es al médico es el récord escrito y gráfico de la atención médica y la evolución del paciente, en el que se sustenta y funda la toma de decisiones del profesional de la salud para la atención del enfermo.
Anatomía del hígado
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