El tamizaje mediante mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama, pero debe formularse con una precisión importante: el beneficio no significa que la mamografía prevenga el desarrollo del cáncer, sino que puede desplazar su detección hacia una fase más temprana de su historia natural, cuando una proporción mayor de los tumores todavía puede tratarse eficazmente. Al mismo tiempo, la misma capacidad de detectar lesiones pequeñas y biológicamente heterogéneas genera el problema del sobrediagnóstico, de modo que el valor clínico del tamizaje no depende exclusivamente de cuántos cánceres se encuentran, sino de cuántos cánceres clínicamente importantes se detectan y de cuántas intervenciones innecesarias se producen como consecuencia del proceso diagnóstico. La evidencia contemporánea, por tanto, apoya una valoración conjunta de beneficios y daños, especialmente cuando se decide la edad de inicio y la intensidad del tamizaje.
Fundamento biológico del beneficio de la mamografía
El cáncer de mama no constituye una entidad biológica homogénea. Los tumores difieren considerablemente en velocidad de crecimiento, capacidad de invasión, potencial metastásico y sensibilidad al tratamiento. Por ello, la premisa fundamental del tamizaje es que existe una ventana temporal durante la cual algunos tumores pueden detectarse mediante mamografía antes de que sean palpables o produzcan manifestaciones clínicas y antes de que hayan adquirido una extensión suficiente para comprometer de manera importante el pronóstico. La mamografía utiliza radiación ionizante para obtener imágenes del tejido mamario y puede identificar alteraciones estructurales que todavía no producen síntomas. La finalidad epidemiológica de esta detección temprana es reducir la frecuencia con la que el cáncer se diagnostica en etapas avanzadas y, en consecuencia, disminuir el riesgo de muerte por la enfermedad.
La evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados constituye la base principal para atribuir a la mamografía un efecto sobre la mortalidad. La síntesis sistemática utilizada para la recomendación estadounidense de 2024 concluyó que existe evidencia adecuada de que la mamografía realizada cada 2 años entre los 40 y los 74 años proporciona un beneficio moderado en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. La magnitud exacta del beneficio depende de la edad, el riesgo basal de cáncer, el intervalo entre estudios, la duración del programa de tamizaje y otros factores relacionados con la población estudiada.
La evidencia histórica también demuestra que el beneficio no se limita exclusivamente a las mujeres de mayor edad. Una síntesis de ensayos clínicos aleatorizados que incluyó mujeres de 40 a 49 años encontró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres invitadas al tamizaje, con una reducción relativa de aproximadamente 18 por ciento al combinar los ensayos disponibles. Esta reducción fue menor o más incierta que la observada en grupos de mayor edad en algunas evaluaciones, debido en parte a que la incidencia basal del cáncer de mama es menor a edades tempranas y a que el tejido mamario suele presentar características que dificultan la interpretación mamográfica.
La recomendación clínica más reciente de la United States Preventive Services Task Force refleja precisamente esta acumulación de evidencia. Para personas de riesgo promedio de 40 a 74 años recomienda mamografía cada 2 años, mientras que para edades de 75 años o más considera insuficiente la evidencia disponible para establecer con confianza que los beneficios superen los daños. Esto no significa que el tamizaje después de los 75 años sea necesariamente inútil, sino que la evidencia experimental disponible no permite determinar adecuadamente su balance de beneficios y perjuicios.
Por qué detectar más cánceres no equivale necesariamente a prevenir más muertes
Uno de los conceptos más importantes para comprender el tamizaje es que la incidencia de cáncer diagnosticado no es un indicador directo de la eficacia de un programa de detección. Si una prueba encuentra numerosos tumores adicionales, esto puede representar un beneficio si esos tumores hubieran progresado y ocasionado enfermedad grave; sin embargo, también puede representar sobrediagnóstico si algunos de ellos nunca habrían producido síntomas durante la vida de la persona.
Esta distinción surge de la heterogeneidad de la historia natural del cáncer de mama. Algunos tumores progresan rápidamente y pueden convertirse en enfermedad avanzada en un intervalo relativamente corto; otros presentan crecimiento lento; algunos permanecen indolentes durante largos periodos; y otros pueden incluso experimentar una evolución biológica que nunca llega a producir una amenaza clínica relevante. La mamografía no puede determinar con certeza, en el momento de la detección, cuál de esos destinos tendrá un tumor individual. Por esta razón, cuando se encuentra un cáncer mediante tamizaje, la medicina habitualmente debe actuar como si existiera un potencial clínicamente relevante, aunque retrospectivamente algunos de esos tumores hubieran permanecido asintomáticos.
Los cambios epidemiológicos observados después de la introducción generalizada de la mamografía ilustran este problema. En los Estados Unidos, la incidencia de cánceres de mama detectados en etapas tempranas aumentó aproximadamente de 112 a 234 casos por 100.000 mujeres, mientras que la incidencia de enfermedad avanzada disminuyó solamente de 102 a 94 casos por 100.000 mujeres. Este desequilibrio entre el enorme incremento de diagnósticos tempranos y la reducción mucho más pequeña de los diagnósticos avanzados constituye una de las principales razones por las que se ha planteado que una proporción de los cánceres adicionales corresponde a lesiones que nunca habrían progresado clínicamente.
Una investigación posterior basada en el tamaño tumoral llegó a una conclusión semejante. Después de la introducción del tamizaje mamográfico, la proporción de tumores detectados que eran pequeños aumentó considerablemente, mientras que la proporción de tumores grandes disminuyó. Sin embargo, la disminución de los tumores grandes fue mucho menor que el aumento de los tumores pequeños. Bajo el supuesto epidemiológico de que la carga subyacente de enfermedad permaneciera relativamente estable, una fracción sustancial de los nuevos tumores pequeños no tendría que haber progresado hasta convertirse en tumores grandes. Este patrón constituye evidencia indirecta de sobrediagnóstico.
Es fundamental señalar que estas estimaciones epidemiológicas no permiten identificar qué mujer concreta ha sido sobrediagnosticada. El sobrediagnóstico es un fenómeno contrafactual: para demostrar que un cáncer fue sobrediagnosticado habría que conocer qué habría ocurrido con ese tumor si nunca hubiera sido detectado. Una vez que se identifica la lesión y se trata, ese escenario alternativo deja de ser observable. Por ello, el sobrediagnóstico se estima mediante métodos poblacionales que comparan grupos sometidos a diferentes estrategias de tamizaje, modelos estadísticos, tendencias de incidencia o seguimientos prolongados.
Magnitud del sobrediagnóstico
La magnitud del sobrediagnóstico es una de las cuestiones más difíciles de cuantificar porque depende de la definición utilizada, de la edad en que comienza el tamizaje, de la duración del seguimiento, de la frecuencia de las mamografías, de la inclusión o exclusión del carcinoma ductal in situ y de los métodos estadísticos empleados. Por esta razón, no existe una única cifra universalmente aceptada.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2023, que reunió 30 estudios con poblaciones de gran tamaño y edades comprendidas entre 40 y 89 años, estimó una frecuencia agrupada de sobrediagnóstico de aproximadamente 12,6 por ciento. Sin embargo, la heterogeneidad estadística entre los estudios fue extremadamente elevada, lo que indica que esta cifra no debe interpretarse como una probabilidad individual aplicable de manera uniforme a todas las mujeres sometidas a mamografía.
La evidencia utilizada por la United States Preventive Services Task Force proporciona una estimación diferente y particularmente útil para la toma de decisiones clínicas porque procede de ensayos clínicos con características metodológicas apropiadas y de modelos colaborativos. En ensayos aleatorizados comparables, las estimaciones de la proporción de cánceres diagnosticados que representarían sobrediagnóstico se situaron aproximadamente entre 11 y 19 por ciento. Los modelos utilizados para evaluar una estrategia de mamografía cada 2 años desde los 40 hasta los 74 años estimaron alrededor de 14 casos de sobrediagnóstico por cada 1000 personas sometidas al programa durante toda la vida, aunque el intervalo entre modelos fue considerablemente amplio, de aproximadamente 4 a 37 casos por cada 1000 personas.
Estas cifras deben interpretarse con cautela porque el riesgo de sobrediagnóstico no es constante a lo largo de la vida. El fenómeno tiende a adquirir mayor importancia cuando aumenta la edad, debido a que las personas mayores tienen mayor probabilidad de morir por otras causas antes de que un tumor mamario indolente pudiera haber producido manifestaciones clínicas. Además, cuanto mayor es la duración acumulada del tamizaje, mayor es la oportunidad de detectar lesiones biológicamente lentas que, de no haber existido el programa, podrían haber permanecido ocultas durante toda la vida.
Por qué el sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento
El sobrediagnóstico no constituye solamente un problema estadístico. Tiene consecuencias clínicas porque, en la práctica actual, un diagnóstico de cáncer de mama generalmente desencadena una secuencia de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Una lesión identificada mediante mamografía puede requerir estudios adicionales, biopsia, valoración anatomopatológica, cirugía y, dependiendo de sus características, radioterapia, tratamiento endocrino, quimioterapia u otras intervenciones.
El problema es particularmente importante porque la medicina no dispone actualmente de una capacidad suficientemente precisa para determinar, en todos los casos, qué lesiones permanecerán indolentes y cuáles progresarán. En consecuencia, incluso un cáncer biológicamente poco agresivo puede recibir tratamiento porque la incertidumbre clínica obliga a reducir el riesgo de dejar sin tratar una lesión potencialmente peligrosa. El resultado es que una intervención diseñada para evitar muertes por cáncer puede ocasionar tratamientos en personas que nunca habrían desarrollado enfermedad clínicamente significativa.
La revisión independiente de la evidencia del tamizaje mamográfico identificó precisamente este mecanismo como uno de los principales daños potenciales. El diagnóstico excesivo puede conducir a intervenciones quirúrgicas, radioterapia y otras formas de tratamiento que no habrían sido necesarias si la lesión nunca hubiera sido detectada. En los ensayos analizados, los grupos sometidos a tamizaje presentaron un mayor número de procedimientos quirúrgicos mamarios, incluyendo mastectomías, que los grupos de comparación.
Los falsos positivos constituyen otro daño diferente
El sobrediagnóstico debe distinguirse de los resultados falsamente positivos. En un falso positivo, la mamografía genera una sospecha de cáncer, pero posteriormente se demuestra que no existe cáncer. En el sobrediagnóstico, por el contrario, sí existe una lesión cancerosa desde el punto de vista anatomopatológico, pero esa lesión nunca habría ocasionado síntomas o una amenaza relevante durante la vida de la persona.
Ambos fenómenos pueden generar ansiedad, estudios complementarios y procedimientos invasivos, pero sus mecanismos son diferentes. Un resultado falso positivo puede requerir nuevas imágenes o biopsia antes de concluir que no existe cáncer. El sobrediagnóstico, en cambio, puede conducir hasta el tratamiento de una lesión auténticamente cancerosa que, paradójicamente, nunca habría necesitado tratamiento.
Los falsos positivos son, de hecho, uno de los daños más frecuentes del tamizaje. Los modelos utilizados para evaluar una estrategia de mamografía cada 2 años entre los 40 y los 74 años estimaron aproximadamente 1376 resultados falsamente positivos por cada 1000 personas a lo largo de toda la trayectoria de tamizaje, frente a aproximadamente 14 casos de sobrediagnóstico por cada 1000 personas. Esta comparación ilustra que los daños del tamizaje no se concentran exclusivamente en el sobrediagnóstico: existe una carga mucho mayor de resultados anormales que posteriormente requieren aclaración diagnóstica.
La edad de inicio modifica simultáneamente beneficios y daños
La edad en la que se inicia la mamografía es fundamental porque modifica tanto el riesgo absoluto de desarrollar cáncer de mama como la probabilidad de que la detección temprana produzca un beneficio clínicamente relevante. A edades más jóvenes, el riesgo basal de cáncer es menor que a edades posteriores, por lo que el número absoluto de muertes que pueden prevenirse mediante el tamizaje también es menor. Al mismo tiempo, el tejido mamario puede ser más denso y reducir la sensibilidad de la mamografía, mientras que la menor incidencia de cáncer hace que una mayor proporción de resultados anormales pueda terminar siendo falsa alarma.
La modelización empleada para la recomendación estadounidense cuantificó este intercambio de manera ilustrativa. En una población de 1000 personas, iniciar el tamizaje a los 40 años y continuar cada 2 años hasta los 74 años produciría, según la mediana de varios modelos, aproximadamente 8,2 muertes por cáncer de mama evitadas, 165,2 años de vida ganados, 1376 resultados falsamente positivos y 14 casos de sobrediagnóstico. Si se iniciara a los 50 años y se mantuviera el tamizaje hasta los 74 años, las cifras correspondientes serían aproximadamente 6,7 muertes evitadas, 120,8 años de vida ganados, 873 resultados falsamente positivos y 12 casos de sobrediagnóstico. Estas cifras no son predicciones individuales, sino estimaciones poblacionales destinadas a mostrar cómo cambia el balance entre beneficio y daño cuando se modifica la edad de inicio.
Los modelos también estimaron que comenzar a los 40 años, en comparación con comenzar a los 50 años, incrementaría aproximadamente 60 por ciento la cantidad de resultados falsamente positivos y produciría aproximadamente 2 casos adicionales de sobrediagnóstico por cada 1000 mujeres a lo largo de la vida, aunque con incertidumbre considerable alrededor de estas estimaciones. Por tanto, iniciar antes no constituye simplemente una estrategia que “detecta más cánceres”; representa una modificación simultánea de la probabilidad de beneficio y de la exposición a daños.
Por qué la decisión no puede reducirse a una edad universal
La dificultad fundamental es que dos personas de la misma edad pueden tener riesgos muy diferentes de desarrollar cáncer de mama y pueden asignar valores muy distintos a los posibles resultados del tamizaje. El riesgo individual puede modificarse por antecedentes familiares, antecedentes personales, características mamarias, exposición previa a radiación, factores reproductivos, edad y determinadas variantes genéticas, entre otros elementos. Las recomendaciones generales para personas de riesgo promedio, por tanto, no deben confundirse con una regla aplicable a personas con riesgo hereditario elevado, antecedentes de cáncer de mama o determinadas lesiones mamarias de alto riesgo. La recomendación estadounidense de 2024 excluye específicamente de su marco general a las personas con variantes genéticas o síndromes asociados con riesgo elevado, antecedentes de radioterapia torácica a edades tempranas, cáncer mamario previo o lesiones mamarias de alto riesgo previamente diagnosticadas.
También existe un problema diferente en las personas de edad avanzada. En ellas, el beneficio potencial del diagnóstico temprano disminuye cuando la expectativa de vida es limitada o cuando existen enfermedades concomitantes importantes que compiten con el cáncer de mama como causa de muerte. Si una lesión necesita muchos años para progresar hasta producir síntomas, una persona con una esperanza de vida considerablemente menor puede obtener poco o ningún beneficio de su detección, mientras que todavía puede experimentar los daños inmediatos derivados de una biopsia, una cirugía o un tratamiento. Esta es una de las razones por las que la evidencia resulta insuficiente para establecer una recomendación general de tamizaje después de los 75 años.
Por qué las preferencias de la paciente son clínicamente relevantes
Cuando los beneficios y los daños no se distribuyen de manera idéntica entre todas las personas, y cuando ninguno de los resultados puede predecirse con certeza absoluta para una persona determinada, la decisión deja de ser exclusivamente una cuestión técnica y se convierte en una decisión clínica compartida. El profesional de la salud aporta información sobre el riesgo basal, la eficacia estimada, las posibilidades de resultados falsamente positivos, el sobrediagnóstico, los procedimientos posteriores y las incertidumbres existentes. La paciente aporta sus valores, su tolerancia a la incertidumbre, su percepción del riesgo, sus prioridades y su disposición a aceptar procedimientos diagnósticos o terapéuticos para obtener una reducción potencial de la mortalidad.
La investigación sobre herramientas de ayuda para la decisión confirma que este enfoque puede mejorar la calidad de la información recibida. Una revisión sistemática y metaanálisis de intervenciones de ayuda para la decisión en el tamizaje de cáncer de mama encontró que estas herramientas incrementaron aproximadamente 14 por ciento la proporción de mujeres que realizaban una decisión informada y aproximadamente 12 por ciento la proporción que alcanzaba un conocimiento adecuado. Sin embargo, también se observó heterogeneidad en el conflicto decisional y en la confianza en la decisión, lo que demuestra que proporcionar más información no elimina necesariamente la incertidumbre inherente al problema.
Un ensayo clínico aleatorizado en mujeres de 39 a 48 años mostró que una herramienta de decisión que incorporaba estimaciones individualizadas del riesgo aumentaba significativamente el conocimiento sobre el tamizaje, aunque no modificaba de manera significativa la relación entre el riesgo individual y la decisión de iniciar la mamografía. Este resultado es importante porque demuestra que una decisión bien informada no necesariamente significa que todas las personas terminarán eligiendo la misma estrategia. El objetivo de la toma de decisiones compartida es mejorar la correspondencia entre la decisión y la información disponible, no maximizar uniformemente la utilización de la prueba.
Otra evaluación de una herramienta de decisión basada en la comunicación clínica encontró que las mujeres y los profesionales valoraron positivamente el instrumento y que facilitaba la discusión de los riesgos individuales, los resultados falsamente positivos, el sobretratamiento y las prioridades personales. La investigación también mostró que una conversación de calidad debe identificar explícitamente que existe una decisión que tomar, presentar las alternativas de manera equilibrada, explicar las incertidumbres y permitir que la mujer exprese sus preferencias respecto de cuándo iniciar el tamizaje.
El principio clínico central: maximizar el beneficio neto, no el número de diagnósticos
El objetivo del tamizaje no consiste en diagnosticar el mayor número posible de cánceres. Un programa sería paradójicamente perjudicial si incrementara enormemente el número de diagnósticos, biopsias y tratamientos pero produjera una reducción mínima de la mortalidad. El criterio correcto es el beneficio neto, es decir, la magnitud de las muertes y enfermedad grave evitadas en relación con los daños ocasionados por el propio proceso de detección.
Este concepto explica por qué una reducción de la mortalidad puede coexistir con una cantidad considerable de sobrediagnóstico. Ambas cosas pueden ser verdaderas simultáneamente. Algunos tumores detectados precozmente son biológicamente peligrosos y su tratamiento temprano evita una muerte; otros son biológicamente indolentes y su detección solamente transforma una lesión que habría permanecido silenciosa en un diagnóstico que puede desencadenar tratamientos. El desafío clínico consiste en que, al momento de la detección, no siempre es posible separar perfectamente ambos grupos.
La evidencia disponible respalda, por ello, una posición intermedia entre dos interpretaciones extremas. No es correcto presentar la mamografía como una intervención carente de riesgos cuyo único efecto sea salvar vidas, porque existen resultados falsamente positivos, procedimientos posteriores, exposición a radiación y sobrediagnóstico. Tampoco es correcto concluir que el sobrediagnóstico invalida el tamizaje, porque los ensayos y las síntesis de evidencia proporcionan evidencia de una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, particularmente en el intervalo de edades en el que el beneficio neto ha sido mejor establecido.
La formulación más científicamente precisa es que la mamografía constituye una intervención preventiva secundaria capaz de reducir la mortalidad por cáncer de mama, pero su beneficio es probabilístico y se acompaña inevitablemente de daños diagnósticos y terapéuticos, entre los cuales el sobrediagnóstico ocupa un lugar central. La decisión sobre cuándo comenzar debe integrar la edad, el riesgo individual, la expectativa de vida, la disponibilidad y calidad del seguimiento diagnóstico, y los valores de la persona. Para mujeres de riesgo promedio, la recomendación actualmente respaldada por la United States Preventive Services Task Force es realizar mamografía cada 2 años desde los 40 hasta los 74 años; sin embargo, esta recomendación poblacional no elimina la necesidad de una conversación clínica individualizada sobre beneficios, daños e incertidumbre, especialmente cuando las características de la paciente se apartan de las condiciones estudiadas en la población promedio.
Una conversación clínica adecuada debería responder, al menos, cuatro preguntas:
- qué probabilidad tiene esta persona de desarrollar cáncer de mama;
- cuánto puede reducirse su riesgo de morir por cáncer mediante el tamizaje;
- qué probabilidad existe de experimentar un resultado falso positivo, una biopsia o un sobrediagnóstico;
- y cuánto valora la persona cada uno de esos resultados.
La respuesta a estas preguntas permite transformar una recomendación poblacional en una decisión individual racional y éticamente apropiada. La evidencia sobre herramientas de ayuda para la decisión indica, además, que presentar los beneficios y los daños de manera cuantitativa puede mejorar el conocimiento y favorecer decisiones más informadas.
El elemento central no es decidir si la mamografía es simplemente “buena” o “mala”, sino determinar para quién, a qué edad, con qué intervalo y bajo qué circunstancias el beneficio esperado supera suficientemente los daños esperados. Esta es precisamente la razón por la que la discusión individual entre profesional de la salud y paciente resulta especialmente importante cuando se considera el inicio del tamizaje: la evidencia científica proporciona las probabilidades y los límites de conocimiento, pero la decisión final debe incorporar también aquello que la paciente considera más importante respecto de prolongar la vida, evitar procedimientos innecesarios, reducir la incertidumbre o detectar tempranamente una enfermedad potencialmente mortal.
Fuente y lecturas recomendadas:
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