Derrame pleural transudativo
Los derrames pleurales transudativos se caracterizan por ocurrir en el contexto de condiciones que no afectan directamente a la pleura, sino que resultan de alteraciones en el equilibrio de líquidos en el cuerpo, como cambios en la presión hidrostática o oncótica. Estos derrames no se deben a una enfermedad pleural local, sino a estados patológicos sistémicos. Por lo tanto, el tratamiento se enfoca en abordar la condición subyacente que está causando el derrame.
En la práctica clínica, la toracocentesis terapéutica, que consiste en la aspiración del líquido pleural, se utiliza comúnmente para aliviar los síntomas de disnea severa. Sin embargo, esta intervención ofrece típicamente solo un alivio transitorio, ya que el líquido pleural puede volver a acumularse si la condición subyacente no se controla adecuadamente. La toracocentesis no resuelve la causa raíz del derrame, por lo que el beneficio puede ser limitado y de corta duración.
En situaciones en las que los derrames pleurales transudativos son recurrentes o persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo de la enfermedad subyacente, y el paciente continúa experimentando síntomas significativos, se pueden considerar opciones adicionales. La pleurodesis, un procedimiento que induce la formación de una adherencia entre las capas de la pleura para prevenir la acumulación futura de líquido, y los catéteres pleurales permanentesson opciones menos frecuentes, pero efectivas en circunstancias específicas. La pleurodesis se reserva generalmente para pacientes cuyos derrames pleurales son refractarios al tratamiento médico y cuyas condiciones responden bien al drenaje.
La selección de estas opciones se basa en la evaluación de la respuesta del paciente al drenaje y la persistencia de los derrames a pesar de un manejo médico intensivo. La pleurodesis y los catéteres pleurales indwelling pueden proporcionar un alivio de los síntomas y mejorar la calidad de vida en pacientes seleccionados, especialmente en aquellos con derrames recurrentes que no se resuelven con la terapia médica estándar. Estos métodos son menos invasivos que una cirugía torácica mayor y pueden ser adecuados para pacientes con necesidades específicas que no han sido manejadas de manera efectiva con tratamientos convencionales.
Derrame pleural maligno
El manejo de los derrames pleurales malignos presenta desafíos específicos, dado que estos derrames están relacionados con la presencia de cáncer, el cual puede afectar la pleura de diversas maneras. Las opciones de tratamiento para estos derrames incluyen la quimioterapia, la radioterapia o una combinación de ambas. Aunque estas modalidades pueden ofrecer un control temporal en algunos casos, su eficacia es generalmente limitada, especialmente en los casos de cáncer de pulmón que se extiende al espacio pleural. Sin embargo, hay excepciones notables, como en el cáncer de pulmón de células pequeñas, donde estas terapias pueden ser más efectivas.
En términos generales, la quimioterapia y la radioterapia pueden proporcionar un alivio temporal en algunos derrames pleurales malignos al reducir la carga tumoral o el tamaño del tumor, lo que puede disminuir la producción de líquido pleural. Sin embargo, estos tratamientos no suelen ser suficientemente efectivos en el manejo a largo plazo del cáncer de pulmón avanzado en el espacio pleural, salvo en el caso del cáncer de pulmón de células pequeñas, donde la quimioterapia puede tener un impacto más significativo.
Para los pacientes con derrames pleurales malignos asintomáticos, no se requiere tratamiento específico, ya que la ausencia de síntomas generalmente indica que el derrame no está afectando significativamente la calidad de vida o la función respiratoria. En cambio, los pacientes que presentan síntomas deben recibir tratamiento para aliviar el malestar asociado.
En estos casos sintomáticos, el tratamiento inicial suele ser la toracocentesis terapéutica, que consiste en la aspiración del líquido pleural para evaluar la respuesta del paciente al drenaje. Si esta primera intervención proporciona un alivio sintomático, se puede considerar la colocación de un catéter pleural indwelling (permanente) para un manejo continuo. Alternativamente, en algunos pacientes, se puede optar por la colocación inmediata de un catéter pleural indwelling sin una prueba previa de toracocentesis si se anticipa que el drenaje será necesario para el manejo de los síntomas.
El uso de catéteres pleurales indwelling tiene la ventaja de asociarse con estancias hospitalarias más cortas en comparación con la pleurodesis, un procedimiento que busca inducir la adherencia de las capas pleurales para prevenir la acumulación futura de líquido. La colocación de un catéter pleural puede permitir la evacuación continua del líquido, aliviando los síntomas de manera efectiva y, con el tiempo, puede inducir una pleurodesis espontánea. Una vez que se ha logrado la adherencia pleural y se ha controlado el derrame, el catéter puede ser retirado.
Derrame pleural paraneumónico
Los derrames pleurales parapneumónicos se clasifican en tres categorías, y esta clasificación solo puede establecerse mediante el análisis del líquido pleural. Las categorías son: no complicados (simples), complicados y empiema.
Los derrames pleurales parapneumónicos no complicados (simples) son exudados estériles que se acumulan de manera libre y suelen ser de tamaño moderado. Estos derrames suelen resolverse rápidamente con el tratamiento antibiótico adecuado para la neumonía subyacente. En general, no requieren drenaje porque la resolución de la infección pulmonar suele llevar a la resolución del derrame pleural.
La clasificación precisa de los derrames pleurales parapneumónicos en estas categorías es crucial para determinar el tratamiento adecuado. Mientras que los derrames simples pueden resolverse con terapia antibiótica sola, los derrames complicados y los empiemas pueden requerir enfoques más invasivos, como drenaje pleural o procedimientos quirúrgicos, dependiendo de su gravedad y evolución.
Los derrames pleurales parapneumónicos complicados representan los casos más desafiantes en cuanto a manejo, debido a su complejidad y a la dificultad para tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Estos derrames suelen ser más grandes que los simples y muestran una mayor evidencia de estímulos inflamatorios, como niveles bajos de glucosa, pH reducido o signos de localización del líquido. La inflamación en estos casos probablemente refleja una invasión bacteriana continua del espacio pleural, a pesar de que los cultivos bacterianos suelen ser raramente positivos.
La toracostomía con tubo se indica en situaciones donde el líquido pleural presenta niveles de glucosa inferiores a 60 mg/dL (menos de 3.3 mmol/L) o un pH menor a 7.2. Estos umbrales ayudan a identificar derrames pleurales que probablemente requieren drenaje para evitar complicaciones adicionales. Sin embargo, es importante señalar que estos umbrales no han sido validados prospectivamente y no deben interpretarse de manera estricta. La decisión de drenar un derrame pleural complicado también debe considerar otras variables clínicas y el contexto específico del paciente.
Además, los clínicos deberían contemplar el drenaje si el pH del líquido pleural se encuentra entre 7.2 y 7.3 o si la lactato deshidrogenasa (LD) en el líquido pleural supera los 1000 unidades/L (más de 20 mckat/L). Estas cifras indican una mayor probabilidad de que el derrame pleural esté complicado por una inflamación significativa o por infección continua que no se ha resuelto con el tratamiento inicial.
El conteo de células y la concentración de proteínas en el líquido pleural tienen un valor diagnóstico limitado en este contexto específico. Estos parámetros pueden no reflejar de manera adecuada la severidad o la necesidad de intervención, por lo que el enfoque debe centrarse en los parámetros de pH y glucosa, junto con la evaluación clínica global del paciente.
El empiema se define como una infección grave del espacio pleural, que se caracteriza por la presencia de pus en este espacio y se confirma mediante un cultivo positivo o una tinción de Gram positiva. Esta condición representa una complicación seria que requiere un manejo especializado para asegurar una resolución efectiva de la infección y prevenir complicaciones a largo plazo.
El tratamiento de un empiema generalmente requiere drenaje, y es crucial que el paciente sea referido a un especialista torácico para determinar el enfoque más adecuado para la eliminación del empiema. La decisión de realizar una toracostomía con tubo o una decorticación depende de la gravedad de la infección y del riesgo de desarrollo de una encapsulación fibrosa permanente del pulmón. La toracostomía con tubo implica la inserción de un tubo para el drenaje continuo del pus, mientras que la decorticación es una intervención quirúrgica más invasiva que implica la eliminación del tejido fibroso y purulento adherido a la superficie del pulmón.
Un problema frecuente en el drenaje de empiemas o derrames parapneumónicos complicados es la localización del líquido. La localización, o formación de compartimentos separados dentro del espacio pleural debido a la inflamación y el tejido fibrótico, puede impedir un drenaje adecuado y completo a través de la toracostomía con tubo. En estos casos, el drenaje puede ser inadecuado, lo que puede llevar a la persistencia de la infección y aumentar el riesgo de complicaciones.
La instilación intrapleural de agentes fibrinolíticos ha sido utilizada para mejorar el drenaje, pero los ensayos controlados no han mostrado una mejora significativa en la eficacia del drenaje con el uso de estos agentes solos. Sin embargo, la combinación de activador de plasminógeno tisular y desoxirribonucleasa (DNasa) ha demostrado ser más efectiva. La DNasa es una enzima que degrada el ADN extracelular y descompone la formación de biofilm dentro de la cavidad pleural. Esta combinación de tratamientos ha mostrado mejorar los resultados clínicos, incluyendo un aumento en la cantidad de líquido drenado, una reducción en la duración de la estancia hospitalaria y una disminución en la necesidad de referencia quirúrgica, en comparación con el placebo o con el uso de uno de los agentes por separado.
La combinación de DNasa con el activador de plasminógeno tisular debe considerarse especialmente en situaciones donde persisten síntomas como fiebre, leucocitosis o anorexia a pesar del tratamiento antibiótico y la toracostomía con tubo, o cuando el pulmón no logra reexpandirse adecuadamente. Este enfoque puede facilitar una resolución más rápida del empiema y mejorar el resultado general del tratamiento.
Hemotórax
Un hemotórax pequeño que se mantiene estable o mejora en las radiografías de tórax (CXRs) puede ser manejado mediante una observación cercana, dado que en estos casos el riesgo de complicaciones graves es bajo y el derrame sanguíneo puede resolverse espontáneamente. En estas situaciones, el enfoque conservador permite monitorear la evolución del hemotórax sin intervenir de manera invasiva, asumiendo que no se presenten signos de deterioro clínico.
Sin embargo, en todos los demás casos de hemotórax, se debe proceder con la inserción inmediata de un tubo torácicopara un manejo efectivo. Esta intervención tiene múltiples objetivos críticos:
- Drenar la sangre y el coágulo existentes: La eliminación del líquido sanguíneo acumulado y los coágulos previene la atrapamiento del pulmón, lo que podría comprometer su expansión y funcionalidad. Además, al retirar el contenido sanguíneo, se reduce la presión sobre el pulmón afectado.
- Cuantificar la cantidad de sangrado: La colocación del tubo permite una medición continua del volumen de sangre drenada, lo que es esencial para evaluar la magnitud del hemorragia y ajustar el tratamiento según sea necesario.
- Reducir el riesgo de fibrotorax: La acumulación prolongada de sangre en el espacio pleural puede llevar a la formación de tejido fibrótico (fibrotorax), una complicación que puede restringir el movimiento del pulmón y causar dolor crónico. El drenaje oportuno minimiza esta posibilidad.
- Permitir la aproximación de las superficies pleurales: Al drenar el hemotórax, se facilita el contacto de las superficies pleurales, lo que puede promover la reabsorción del líquido restante y ayudar a reducir el sangrado adicional.
En casos complejos, una consulta con cirugía torácica es indicada para evaluar la necesidad de intervenciones adicionales. En algunos escenarios, una toracotomía puede ser necesaria para controlar el sangrado persistente, remover coágulos grandes y tratar complicaciones asociadas. La toracotomía es una cirugía más invasiva que permite un acceso directo al espacio pleural para realizar procedimientos más extensos, como la hemostasia activa y la limpieza del espacio pleural.
Fuente y lecturas recomendadas:
- DeBiasi EM, McCool FD, Basi SK, et al. Anatomy and applied physiology of the pleural space. Clin Chest Med. 2021;42:567.
- Gayen S. Malignant pleural effusion: presentation, diagnosis, and management. Am J Med. 2022;135:1188.
- Zheng WQ, Liu X, Li L, et al. Pleural fluid biochemical analysis: the past, present and future. Clin Chem Lab Med. 2022 Nov 17.
Originally posted on 3 de septiembre de 2024 @ 7:08 PM
