En los países en desarrollo, los niños son los que principalmente soportan la carga de la tuberculosis musculoesquelética. Este fenómeno se debe a factores como la prevalencia de la enfermedad en estas regiones, la vulnerabilidad de los niños y el acceso limitado a servicios de salud adecuados. En contraste, en los Estados Unidos, las infecciones musculoesqueléticas relacionadas con la tuberculosis suelen observarse con mayor frecuencia en adultos que han inmigrado de países donde la tuberculosis es común. Además, estas infecciones pueden desarrollarse en el contexto de inmunosupresión, como en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o aquellas que están recibiendo tratamientos con agentes biológicos.
La tuberculosis espinal, también conocida como enfermedad de Pott, representa aproximadamente el 50% de las infecciones musculoesqueléticas causadas por Mycobacterium tuberculosis. La diseminación de la infección hacia las vértebras puede ocurrir a través de la propagación hematógena desde el tracto respiratorio en el momento de la infección primaria, lo que puede dar lugar a la enfermedad clínica años más tarde debido a la reactivación de la infección. También es posible que la infección se disemine a través de los vasos linfáticos desde focos infectados en la pleura o los riñones.
En cuanto a la afectación espinal, las vértebras torácicas y lumbares son las más comúnmente involucradas. La infección vertebral en estos casos está asociada con la formación de abscesos fríos paravertebrales en aproximadamente el 75% de los casos. Estos abscesos representan una complicación significativa de la tuberculosis espinal y son indicadores clave para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con tuberculosis espinal suelen presentar dolor en la espalda, que a menudo se manifiesta durante varios meses. Este dolor a veces está asociado con dolor radicular, que se origina en las raíces nerviosas de la columna vertebral, y debilidad en las extremidades inferiores. Sin embargo, los síntomas constitucionales típicos de la tuberculosis, como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, generalmente están ausentes en estos pacientes. Además, menos del 20% de los individuos con tuberculosis espinal presentan enfermedad pulmonar activa, lo que sugiere que la infección en la columna vertebral puede ocurrir de manera aislada, sin que haya un foco evidente de infección en los pulmones.
La destrucción del cuerpo vertebral, particularmente en su porción anterior, es una característica distintiva de la enfermedad. Esta destrucción ósea progresiva puede dar lugar a la deformidad característica en cuña conocida como gibbus, en la que la columna vertebral adopta una forma angulada. La deformidad en cuña ocurre debido al colapso gradual de la vértebra afectada, lo que provoca un cambio en la alineación normal de la columna. Este tipo de deformidad no solo es un indicativo importante de la tuberculosis espinal, sino que también puede llevar a complicaciones adicionales, como la compresión de las estructuras nerviosas adyacentes, que pueden empeorar los síntomas radiculares y la debilidad de las extremidades inferiores.
La ausencia de síntomas constitucionales y la escasa prevalencia de enfermedad pulmonar activa hacen que el diagnóstico de la tuberculosis espinal sea especialmente desafiante, ya que los pacientes no siempre presentan los signos clásicos que podrían sugerir la presencia de Mycobacterium tuberculosis en otras partes del cuerpo. Esto resalta la importancia de un diagnóstico clínico y radiológico cuidadoso, especialmente en regiones donde la tuberculosis es endémica, para poder identificar la afección en etapas tempranas y evitar las complicaciones a largo plazo.
Exámenes diagnósticos
En los estudios de laboratorio, la mayoría de los pacientes con tuberculosis espinal presentan una reacción positiva al derivado proteico purificado (PPD) o una prueba positiva de liberación de interferón-gamma en sangre. Estas pruebas son fundamentales para detectar una respuesta inmunológica frente a la infección por Mycobacterium tuberculosis, ya que implican la activación de una respuesta celular específica al antígeno de la tuberculosis. La prueba PPD es un método utilizado para identificar la sensibilización del sistema inmunológico al Mycobacterium tuberculosis, mientras que la prueba de liberación de interferón-gamma mide la cantidad de interferón liberado por los linfocitos T cuando se exponen al antígeno de la tuberculosis, lo que sugiere una infección activa o pasada.
Además, los cultivos de abscesos paravertebrales y las biopsias de las lesiones vertebrales son positivas en un porcentaje elevado de los casos, entre el 70 y el 90%. Estas muestras permiten la identificación directa del microorganismo en los tejidos infectados, lo cual es un paso clave para confirmar el diagnóstico. En la mayoría de los casos, las biopsias revelan granulomas caseificantes, que son formaciones típicas de la tuberculosis. Estos granulomas son estructuras inmunológicas que se desarrollan como parte de la respuesta del cuerpo a la infección, y su naturaleza caseificantes (con un centro necrótico de tejido muerto) es característica de la tuberculosis.
Por otro lado, el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en un sitio extraspinal, es decir, fuera de la columna vertebral, también puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de tuberculosis espinal en un contexto clínico adecuado. Esto es especialmente útil cuando hay evidencia de infección por tuberculosis en otros órganos y tejidos, lo que refuerza la posibilidad de que la infección se haya diseminado a la columna vertebral.
En cuanto a los estudios de imagen, las radiografías pueden mostrar lesiones líticas (zonas de destrucción ósea) y escleróticas (zonas de endurecimiento o cicatrización ósea), así como destrucción ósea de las vértebras. Sin embargo, estas alteraciones radiológicas no suelen ser visibles en las primeras etapas de la enfermedad, lo que hace que el diagnóstico temprano mediante imágenes convencionales sea difícil. La tomografía computarizada (TC) es útil para visualizar las extensiones del tejido blando paravertebral afectado por la infección, lo que puede ayudar a identificar la propagación de la infección fuera de la columna vertebral hacia los tejidos circundantes. No obstante, la resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen preferida cuando se trata de evaluar la compresión de la médula espinal o de la cauda equina, ya que ofrece una visualización más detallada de las estructuras óseas, los discos intervertebrales, los tejidos blandos y la médula espinal, permitiendo detectar alteraciones o daños en las estructuras nerviosas cercanas a la lesión. La RM es especialmente valiosa en los casos en que la compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas es sospechada, ya que esta puede ser una complicación grave que requiera intervención inmediata.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis espinal es fundamental, ya que esta debe ser diferenciada de infecciones espinales subagudas y crónicas causadas por organismos piogénicos, Brucella, hongos y malignidades. Las infecciones piogénicas, generalmente causadas por bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus u otros patógenos, pueden presentar síntomas similares a los de la tuberculosis espinal, como dolor lumbar, fiebre y la formación de abscesos paravertebrales. Sin embargo, estas infecciones tienden a desarrollarse de manera más aguda o subaguda y tienen un enfoque patogénico diferente, por lo que la identificación del agente causal mediante cultivos y otras pruebas diagnósticas es esencial para diferenciarlas.
La Brucella, que es un agente bacteriano causante de brucelosis, también puede infectar la columna vertebral, produciendo síntomas semejantes a los de la tuberculosis espinal, como dolor de espalda crónico y lesiones vertebrales. No obstante, la historia epidemiológica, que incluye exposición a animales infectados o productos animales no pasteurizados, y los resultados de cultivos específicos o serológicos para Brucella permiten establecer un diagnóstico diferencial.
Las infecciones fúngicas, causadas por hongos como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis o Cryptococcus neoformans, son otro grupo de infecciones que pueden afectar la columna vertebral, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Estas infecciones fúngicas pueden provocar lesiones en las vértebras y abscesos, y se deben distinguir de la tuberculosis espinal mediante pruebas serológicas, cultivos específicos y estudios de imagen, que pueden revelar diferencias en la localización, la extensión y el aspecto de las lesiones.
Además, las neoplasias malignas, como el cáncer de columna vertebral primario o las metástasis de tumores de otros órganos, pueden presentar síntomas similares a los de la tuberculosis espinal, incluidos el dolor de espalda y las deformidades de la columna. Las metástasis óseas, en particular, pueden involucrar las vértebras y causar lesiones destructivas. La historia clínica, las características del tumor en las imágenes, las biopsias y los estudios histológicos son claves para diferenciar entre una causa infecciosa y una malignidad.
Complicaciones
La complicación más grave y potencialmente debilitante de la tuberculosis espinal es la paraplejía, que se produce debido a la compresión de la médula espinal o de la cauda equina, que son las estructuras nerviosas que transmiten señales entre el cerebro y el resto del cuerpo. Esta complicación ocurre cuando los abscesos paravertebrales o las lesiones vertebrales destruyen las estructuras óseas, lo que provoca una presión excesiva sobre la médula espinal. La compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas puede llevar a la pérdida de función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión, lo que resulta en parálisis de las extremidades inferiores (paraplejía). Si no se trata de manera adecuada, esta complicación puede ser irreversible y dejar a los pacientes con discapacidades severas, lo que hace que la detección temprana y el tratamiento oportuno de la tuberculosis espinal sean cruciales para prevenir estas consecuencias devastadoras. La intervención médica o quirúrgica para aliviar la presión sobre la médula espinal y tratar la infección es esencial para evitar el daño permanente.
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis espinal debe ser abordado principalmente mediante terapia antimicrobiana prolongada, generalmente administrada durante un período de 6 a 9 meses. Esta terapia se basa en el uso de una combinación de medicamentos anti-tuberculosos que actúan de manera sinérgica para erradicar la infección causada por Mycobacterium tuberculosis. El régimen estándar de tratamiento incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses. Este esquema inicial tiene como objetivo reducir rápidamente la carga bacteriana y controlar la proliferación del bacilo en el organismo. A continuación, se continúa con isoniazida y rifampicina durante un periodo adicional de 4 a 7 meses, lo que permite eliminar las bacterias residuales y prevenir la recaída de la enfermedad.
La duración prolongada de la terapia es crucial debido a la naturaleza de Mycobacterium tuberculosis, que puede permanecer latente en los tejidos durante períodos largos, especialmente en las lesiones óseas y las estructuras espinales. Por tanto, es necesario mantener el tratamiento durante un tiempo adecuado para garantizar que las bacterias sean erradicadas completamente y prevenir la reactivación de la infección. Durante el tratamiento, se requiere una supervisión constante para monitorizar la respuesta clínica y detectar posibles efectos adversos derivados de los medicamentos, tales como daño hepático, neuropatía óptica o efectos en la función renal, que son conocidos por algunos de estos fármacos.
En muchos casos, el manejo médico con terapia antimicrobiana es suficiente para controlar la infección y mejorar la condición del paciente. Sin embargo, en aquellos casos en los que la tuberculosis espinal provoca compromiso neurológico, como la compresión de la médula espinal o de la cauda equina, o cuando se presenta inestabilidad espinal severa debido a la destrucción ósea avanzada, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. La cirugía se indica generalmente en situaciones donde existe un riesgo de daño irreversible a la médula espinal, que podría resultar en parálisis permanente o pérdida de función sensorial y motora.
El objetivo de la intervención quirúrgica es aliviar la presión sobre las estructuras nerviosas comprimidas, estabilizar la columna vertebral y corregir cualquier deformidad significativa, como la cifosis o la formación de abscesos fríos. Las técnicas quirúrgicas pueden incluir la descompresión de la médula espinal, la drenaje de abscesos paravertebrales y, en algunos casos, la fijación quirúrgica de la columna vertebral para prevenir futuros colapsos vertebrales. Esta aproximación combinada de tratamiento médico y quirúrgico es esencial para lograr un resultado favorable, especialmente en los casos graves de tuberculosis espinal que amenazan la función neurológica del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Arifin J et al. Clinical outcomes and surgical strategy for spine tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 2024;12:271. [PMID: 37975989]
