¿Qué soluciones se emplean en la reanimación de pacientes quemados?
La reanimación adecuada del paciente quemado depende del establecimiento y el mantenimiento de un acceso intravenoso seguro. La demora en el inicio de la reanimación de pacientes con quemaduras da resultados peores y debe minimizarse.
El acceso venoso se logra mejor a través de vías periféricas cortas en piel no quemada; no obstante, es posible utilizar venas en piel quemada y son preferibles a carecer de acceso intravenoso.
Las venas superficiales suelen estar trombosadas en lesiones de todo el espesor y, por tanto, no es posible canularlas. El acceso a la vena safena mediante una incisión es útil en casos difíciles y es preferible a las vías centrales, porque su tasa de complicaciones es menor.
En niños menores de 6 años se puede utilizar el acceso intraóseo en la tibia proximal hasta conseguir un acceso intravenoso.
La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el líquido de elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5%.
La velocidad inicial puede calcularse rápidamente multiplicando la superficie corporal total quemada por el peso del paciente en kilogramos y, a continuación, dividiendo por 8. De este modo, la velocidad de perfusión para un hombre de 80 kg con una quemadura del 40% de la superficie corporal total puede calcularse con la siguiente fórmula:
- 80kg × 40% de la SCT/8 = 400ml/hora
Hay que continuar con esta velocidad hasta que pueda realizarse un cálculo formal de los requerimientos de la reanimación.
El líquido del edema en las quemaduras es isotónico y contiene la misma cantidad de proteínas que el plasma, y que la mayor pérdida de líquido se produce al intersticio.
Los cambios en el volumen plasmático no están relacionados con el tipo de líquido de reanimación en las primeras 24 horas, pero después las soluciones coloides podían aumentar el volumen plasmático según la cantidad administrada.
No deben utilizarse soluciones coloides en las primeras 24 horas, hasta que la permeabilidad capilar vuelva a acercarse a valores normales.
La reanimación con líquidos causa un descenso obligatorio del 20% en el líquido extracelular y el volumen plasmático que concluye a las 24 horas. En las 24 horas siguientes, el volumen plasmático vuelve a la normalidad con la administración de coloides.
El gasto cardíaco es bajo el primer día a pesar de la reanimación, pero aumenta posteriormente hasta niveles por encima de lo normal a medida que se establece la segunda fase del hipermetabolismo.
Una buena parte de los requerimientos de líquidos se debe a capilares «hiper permeables » que permiten el paso de moléculas grandes al espacio intersticial para aumentar la presión osmótica coloide extravascular. El volumen intravascular sigue el gradiente hacia los tejidos, tanto en la quemadura como en tejidos indemnes. Cerca del 50% de los líquidos necesarios en la reanimación quedan retenidos en tejidos no quemados en las quemaduras del 50% de la superficie corporal total.
Las soluciones salinas hipertónicas reducen la captación neta de líquidos, disminuyen el edema y aumentan el flujo linfático, probablemente por transferencia de volumen del espacio intercelular al intersticio. Cuando se emplean estas soluciones hay que evitar la hipernatremia, y se recomienda que las concentraciones séricas de sodio no superen los 160 mEq/dl.
La mayor parte de las unidades de quemados utilizan algo similar a la fórmula de Parkland o la de Brooke, que proponen la administración de cantidades variables de cristaloides y coloides en las primeras 24 horas. Por lo general, los líquidos varían en las segundas 24 hras, con un aumento de los coloides.
El mayor volumen de líquidos no carece de consecuencias; se ha indicado que el aumento de la presión compartimental de las extremidades, el abdomen y, más recientemente, la órbita.
En pacientes quemados con función renal normal la diuresis debería ser de 0.5 ml/kg/hora en adultos y 1 ml/kg/hora en niños. Las variaciones en la velocidad de perfusión de líquidos intravenosos deben hacerse cada hora, según la respuesta del paciente al volumen de líquido administrado.
Un niño con una quemadura comparable a la de un adulto necesita más líquido de reanimación por kilogramo. La fórmula de Galveston emplea 5.000 ml/SCT quemada (en m2) + 1.500 ml/m2 totales como mantenimiento en las primeras 24 horas. Esta fórmula incorpora las necesidades del mantenimiento y los requerimientos aumentados de líquidos en niños con quemaduras.
Las fórmulas calculan la cantidad de volumen administrado en las primeras 24 horas, con la mitad administrada en las primeras 8 horas.
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