La hipovolemia induce estimulación simpática, que conduce a la liberación de epinefrina y norepinefrina, activación de la cascada de renina-angiotensina y mayor liberación de vasopresina. La vasoconstricción periférica es notable, en tanto que la falta de efectos simpáticos en los vasos cerebrales y coronarios y la autorregulación local promueven la conservación del flujo sanguíneo cardiaco y del sistema nervioso central.
En un paciente traumatizado y un enfermo posoperatorio debe suponerse que el choque se debe a hemorragia mientras no se demuestre lo contrario.
Los signos clínicos de choque incluyen extremidades frías y pegajosas, taquicardia, ausencia o debilidad de pulsos periféricos e hipotensión. Este choque clínicamente manifiesto es el resultado de una pérdida cuando menos de 25 a 30% del volumen sanguíneo.
Puede sin embargo perderse volúmenes considerables de sangre antes de que sean obvias las manifestaciones clínicas típicas del estado de choque.
La taquicardia o hipotensión significativa, es reflejo de una pérdida importante de sangre y una descompensación fisiológica.
- Una pérdida hasta de 15% del volumen circulante (700 a 750 ml en un paciente de 70 kg) puede ocasionar pocas alteraciones clínicas.
- La pérdida hasta de 30% del volumen circulante (1.5 L) produce taquicardia leve, taquipnea y ansiedad.
- La pérdida de más de 30% del volumen sanguíneo evidencía una hipotensión con taquicardia intensa (es decir, pulso > 110 a 120 latidos por minuto y confusión.
- La pérdida de 40% del volumen circulante (2 L) pone en peligro la vida de inmediato.
Los pacientes jóvenes sanos toleran volúmenes mayores de pérdida sanguínea al tiempo que manifiestan menos signos clínicos a pesar de una hipoperfusión periférica importante conservando una presión arterial casi normal hasta que sobre viene un colapso cardiovascular precipitado. Las personas de edad avanzada pueden tomar medicamentos que promuevan hemorragia o que ocultan respuestas compensadoras a una hemorragia.
Enfermedades como la enfermedad vascular ateroesclerótica, la reducción de la adaptabilidad cardiaca con la edad, la incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca o la contractilidad del corazón en respuesta a una hemorragia y la declinación total de la reserva fisiológica disminuyen la capacidad de los ancianos para tolerar una hemorragia.
Una presión sanguínea sistólica menor de 110 mmHg es una definición de hipotensión e hipoperfusión. La taquicardia aislada no es un signo seguro de hipotensión
Los cambios en el hematocrito no reflejan con rapidez el volumen total de la pérdida sanguínea, la falta de descenso en el hematócrito inicial no descarta una pérdida sanguínea sustancial ni hemorragia activa.
Una pérdida de sangre suficiente para causar choque es casi siempre de gran volumen y hay un número limitado de sitios que pueden alojar un volumen sanguíneo extravascular suficiente para causar hipotensión (hemorragias externas, intratorácicas, intraabdominales, retroperitoneales y fracturas de huesos largos).
En pacientes no traumatizados, siempre debe considerarse el tubo digestivo como sitio de hemorragia. En pacientes traumatizados, la presencia una pérdida masiva de sangre por heridas, o la presencia de un hematoma hace evidente el diagnóstico. Las lesiones de arteria o venas de grueso calibre con heridas abiertas concurrentes pueden provocar hemorragia masiva con rapidez. Una hemorragia persistente de vasos más pequeños no controlada puede precipitar choque si no se trata de manera adecuada.
Cuando no es visible de inmediato una pérdida de sangre mayor, debe sospecharse hemorragia interna. La cavidad pleural puede alojar 2 a 3 litros de sangre. La hemorragia retroperitoneal mayor se relaciona con fracturas pélvicas. La hemorragia intraperitoneal sea la causa más común de una pérdida de sangre que causa choque aunque es posible que existan grandes volúmenes de sangre intraperitoneal antes que sean obvios los datos en la exploración física.
Los datos en una hemorragia intraabdominal incluyen distensión del abdomen e hipersensibilidad o heridas visibles abdominales. Las anomalías hemodinámicas suelen ser una indicación para buscar hemorragia antes que se presenten signos evidentes en el abdomen. En el diagnóstico de una hemorragia intraperitoneal se identifica con ecografía o lavado peritoneal diagnóstico.
La tomografía computarizada es un estudio útil para buscar una hemorragia intracraneal, torácica o abdominal en un paciente estable pero con sospecha de sangrado.
