Los tumores neuroendocrinos gástricos (gNETs) representan menos del 1% de las neoplasias gástricas, lo que refleja su baja frecuencia en comparación con otros tipos de tumores gástricos. Estos tumores pueden originarse de manera esporádica o como resultado de una condición denominada hipergastrinemia crónica, un fenómeno en el que se produce un exceso de la hormona gastrina. La hipergastrinemia crónica induce la hiperplasia y la posterior transformación de las células enteroquromafines en la región del fondo gástrico, lo que crea un entorno propicio para el desarrollo de tumores neuroendocrinos.
Los tumores neuroendocrinos gástricos se clasifican en cuatro tipos principales, siendo los tipos 1 y 2 los más comunes y asociados con la hipergastrinemia. El tipo 1 se presenta típicamente en el contexto de anemia perniciosa, una enfermedad autoinmune que afecta la producción de ácido gástrico, lo que lleva a un aumento en los niveles de gastrina. Este tipo representa aproximadamente el 75% de los casos de gNETs. Por otro lado, el tipo 2 se asocia con el síndrome de Zollinger-Ellison, una condición en la que se producen tumores pancreáticos o duodenales que secretan grandes cantidades de gastrina, generando un exceso de ácido gástrico y, por ende, hiperplasia de las células enteroquromafines. Este tipo representa alrededor del 5% de los tumores neuroendocrinos gástricos.
Los tipos 3 y 4, en cambio, son mucho menos comunes y se desarrollan de manera esporádica, sin estar relacionados con la producción excesiva de gastrina. El tipo 3 es completamente independiente de la hipergastrinemia, y su origen no está vinculado a condiciones como la anemia perniciosa o el síndrome de Zollinger-Ellison. Este tipo de tumor, junto con el tipo 4, que también se presenta esporádicamente, constituyen aproximadamente el 20% restante de los gNETs. En estos casos, el mecanismo de desarrollo sigue siendo desconocido en gran medida, lo que hace que estos tumores sean más complejos de comprender y tratar.
Tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1
Los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1 están estrechamente asociados con la gastritis atrófica crónica, la aclorhidria gástrica y la consecuente hipergastrinemia secundaria. Esta relación se debe a que la gastritis atrófica crónica, una afección caracterizada por la inflamación y el daño de la mucosa gástrica, reduce la capacidad de las células parietales del estómago para secretar ácido clorhídrico. Como respuesta compensatoria, el cuerpo aumenta la producción de gastrina, una hormona que estimula la secreción de ácido, lo que lleva a una elevación crónica de los niveles de gastrina en sangre. Este exceso de gastrina favorece la hiperplasia y la transformación de las células enteroquromafines en el fondo gástrico, contribuyendo al desarrollo de los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1.
El diagnóstico inicial de estos tumores comienza con una serie de pruebas clínicas que incluyen un hemograma completo, la medición de los niveles de vitamina B12 en suero y la detección de anticuerpos contra el factor intrínseco. Estos estudios permiten identificar la anemia perniciosa, una condición autoinmune que impide la absorción adecuada de vitamina B12, lo cual está vinculado a la gastritis atrófica crónica. Una vez diagnosticada la anemia perniciosa, se evalúan los niveles de gastrina en suero para confirmar la presencia de hipergastrinemia secundaria.
El proceso de estadificación del tumor incluye la realización de una endoscopia superior, complementada con una ecografía endoscópica (EUS), que permite visualizar el tumor en el contexto de la mucosa gástrica y los tejidos circundantes. Para los tumores de bajo grado, definidos como aquellos con un índice de proliferación Ki-67 inferior al 3% o un índice mitótico menor a 2 mitosis por cada 10 campos de alta potencia (HPF) en el análisis histopatológico, se recomienda el uso de imágenes basadas en los receptores de somatostatina. Estas imágenes pueden obtenerse mediante una gammagrafía con receptores de somatostatina o una tomografía por emisión de positrones con galio-68 (PET/CT con dotatato), que proporciona información sobre la localización y características del tumor.
Por otro lado, para los tumores de alto grado, aquellos con un índice Ki-67 superior al 20% o más de 20 mitosis por cada 10 campos de alta potencia, la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT) es la opción preferida. Esta técnica es especialmente útil para evaluar la extensión de la enfermedad y detectar posibles metástasis, dado que los tumores de alto grado tienden a ser más agresivos y tienen un mayor potencial de diseminación.
Tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 2
Los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 2 están fuertemente vinculados al síndrome de Zollinger-Ellison, una rara afección caracterizada por la secreción excesiva de gastrina debido a la presencia de un tumor neuroendocrino secreto de gastrina, conocido como gastrinoma. Los gastrinomas se localizan con mayor frecuencia en el páncreas o en el duodeno, órganos donde las células neuroendocrinas productoras de gastrina son abundantes. En el contexto de los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 2, el exceso de gastrina genera un ambiente de hipergastrinemia crónica que favorece la proliferación celular en el estómago, contribuyendo al desarrollo de estos tumores.
Aunque aproximadamente el 75% de los gastrinomas son esporádicos, los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 2 que se desarrollan como consecuencia de un gastrinoma ocurren casi exclusivamente en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), una enfermedad genética caracterizada por el desarrollo de tumores en diversas glándulas endocrinas. En estos pacientes, se ha reportado la pérdida cromosómica del brazo largo del cromosoma 11 (11q13), lo que está asociado con la predisposición al desarrollo de gastrinomas y otros tumores endocrinos.
En cuanto al manejo de los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1 y tipo 2, las lesiones pequeñas pueden ser tratadas exitosamente con resección endoscópica, seguida de un monitoreo endoscópico regular cada 6 a 12 meses para detectar posibles recurrencias. En algunos casos, la observación también es una opción válida, especialmente si el tumor es pequeño y no presenta características de malignidad. Para reducir los niveles elevados de gastrina y, en algunos casos, inducir la regresión de tumores pequeños, la antrectomía, o resección de una porción del antro gástrico, puede ser una opción terapéutica. Este procedimiento no solo reduce los niveles séricos de gastrina, sino que también puede disminuir el riesgo de recurrencia y la frecuencia de los controles post-terapia en pacientes con tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1.
Sin embargo, en el caso de tumores gástricos mayores de 2 cm, se recomienda realizar una resección endoscópica o quirúrgica para evitar el riesgo de diseminación y complicaciones asociadas. Para los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 2 que están relacionados con un gastrinoma y el síndrome de Zollinger-Ellison, el tratamiento farmacológico con análogos de somatostatina, como el octreótido, puede ser útil. Estos medicamentos inhiben la liberación de gastrina y ayudan a controlar la secreción excesiva de ácido gástrico, mejorando los síntomas del síndrome y, en algunos casos, contribuyendo al control del crecimiento tumoral.
Tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 y tipo 4
Los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 y tipo 4 son mucho menos comunes que los tipos 1 y 2, pero se caracterizan por su comportamiento clínico más agresivo. A diferencia de los tumores de los primeros tipos, que suelen ser pequeños y localizados, los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 y tipo 4 tienden a ser lesiones solitarias, de mayor tamaño (superiores a 2 cm) y con una notable propensidad para desarrollar metástasis hepáticas o pulmonares. Esta capacidad de diseminación se debe a su naturaleza biológica más agresiva, lo que los convierte en tumores con un pronóstico menos favorable. Además, estos tumores a menudo se presentan con síndrome carcinoide, una manifestación clínica caracterizada por la secreción excesiva de aminas biogénicas y otros productos hormonales, lo que puede ocasionar síntomas como rubor facial, diarrea, palpitaciones y dificultad respiratoria.
Dado su comportamiento más invasivo, los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 y tipo 4 requieren una evaluación exhaustiva para detectar posibles metástasis, especialmente en el hígado y los pulmones, que son los sitios más comunes de diseminación. En estos casos, se recomienda la obtención de una tomografía por emisión de positrones con galio-68 (PET/CT con dotatato), una herramienta diagnóstica avanzada que permite identificar la presencia de metástasis y valorar la extensión de la enfermedad en los tejidos adyacentes o distantes. Este examen es particularmente útil para los tumores neuroendocrinos gástricos funcionales, que secretan sustancias como la serotonina y otras aminas biogénicas, asociadas al síndrome carcinoide.
Cuando los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 o tipo 4 son localizados y esporádicos, el tratamiento quirúrgico es el enfoque inicial. La resección quirúrgica del tumor, que puede implicar una gastrectomía parcial o total, junto con la linfadenectomía regional (extirpación de los ganglios linfáticos cercanos), es fundamental para lograr la erradicación de la enfermedad. Sin embargo, cuando los tumores están avanzados o presentan características de bajo grado, y no presentan síntomas significativos, se puede optar por un seguimiento con exploraciones periódicas, mediante tomografías y otras técnicas de imagen, para monitorear la progresión de la enfermedad.
En los casos de tumores neuroendocrinos gástricos funcionales, en los cuales se presenta el síndrome carcinoide, los pacientes pueden recibir tratamiento con análogos de somatostatina, como el octreótido. Estos medicamentos son eficaces para controlar los síntomas del síndrome, al inhibir la liberación de las hormonas y aminas responsables de las manifestaciones clínicas. Esta terapia no afecta directamente el tumor, pero puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.
Para los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 3 o tipo 4 de alto grado, que se comportan de manera más agresiva y presentan características de malignidad, el tratamiento se asemeja al enfoque utilizado para los cánceres de pulmón de células pequeñas. Esto incluye quimioterapia y otras terapias sistémicas para controlar la proliferación tumoral y mejorar el pronóstico. Dado su pronóstico generalmente desfavorable, la supervivencia de estos pacientes depende en gran medida de la detección temprana, la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la respuesta al tratamiento.
Pronóstico
En términos de pronóstico, los tumores neuroendocrinos gástricos de tipo 1 y tipo 2 suelen tener un pronóstico más favorable, con una tasa de supervivencia generalmente buena debido a su naturaleza más indolente y su capacidad de tratamiento exitoso mediante resección endoscópica o cirugía. En contraste, los tumores de tipo 3 y tipo 4 tienen un pronóstico similar al de los adenocarcinomas gástricos, con una tasa de supervivencia más baja debido a su comportamiento más agresivo, mayor potencial de metástasis y dificultades en el tratamiento, especialmente en etapas avanzadas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Hanna A et al. Gastric neuroendocrine tumors: reappraisal of type in predicting outcome. Ann Surg Oncol. 2021;28:8838. [PMID: 34120268]
- Köseoğlu H et al. Gastric neuroendocrine neoplasms: a review. World J Clin Cases. 2021;9:7973. [PMID: 34621854]
- Mastracci L et al. Neuroendocrine neoplasms of the esophagus and stomach. Pathologica. 2021;113:5. [PMID: 33686305]
- Shah MH et al. Neuroendocrine and Adrenal Tumors, Version 2. 2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19:839. [PMID: 34340212]
