Vértigo

por Homo medicus · 20 de junio de 2024

Vértigo

El vértigo es una sensación de movimiento rotatorio o de giro que puede ser experimentada como si uno mismo o el entorno estuvieran girando. Esta condición puede ser causada por una variedad de condiciones médicas que afectan tanto al sistema vestibular periférico como al sistema nervioso central.

Causas periféricas:

Barotraumas del oído interno: Lesión causada por cambios rápidos en la presión del aire, afectando el funcionamiento del oído interno.
Dehiscencia del canal semicircular: Condición donde parte del canal semicircular del oído interno está ausente, lo que puede afectar la percepción del equilibrio.
Enfermedad de Ménière: Caracterizada por episodios recurrentes de vértigo, pérdida de audición y tinnitus, asociada con problemas de presión en el oído interno.
Intoxicación con etanol: Consumo excesivo de alcohol que puede afectar temporalmente la función del oído interno y causar vértigo.
Neuritis/labirintitis vestibular: Inflamación del nervio vestibular o del laberinto del oído interno, generalmente de origen viral.
Posicionamiento paroxístico benigno vértigo: Trastorno del oído interno que causa breves episodios de vértigo desencadenados por cambios de posición de la cabeza.

Causas centrales:

Convulsión: Actividad eléctrica anormal en el cerebro que puede causar síntomas de vértigo.
Encefalopatía de Wernicke: Deficiencia de tiamina que afecta el cerebro, causando problemas en el equilibrio y la coordinación.
Esclerosis múltiple: Enfermedad autoinmune que afecta el sistema nervioso central, incluyendo el cerebelo, lo que puede provocar vértigo.
Malformación de Chiari: Condición donde el cerebelo se encuentra bajo el nivel del cráneo, ejerciendo presión sobre el tallo cerebral y causando vértigo.
Síndromes de ataxia cerebelosa: Grupo de trastornos cerebelosos que afectan la coordinación y pueden incluir vértigo como síntoma.

Causas mixtas centrales y periféricas:

Accidente cerebrovascular e insuficiencia vascular:
- Accidente cerebrovascular de la arteria cerebelosa inferior anterior/posterior: Puede afectar el cerebelo y áreas relacionadas, causando vértigo.
- Enfermedad de vasculitis, Behçet, síndrome de Cogan, granulomatosis con poliangiitis: Condiciones inflamatorias que pueden afectar los vasos sanguíneos del cerebro, incluyendo áreas involucradas en el equilibrio y la percepción sensorial.
Endocrinopatías:
- Hipotiroidismo: Desequilibrio hormonal que puede afectar la función nerviosa y causar vértigo.
Infecciones:
- Enfermedad de Lyme, sífilis: Infecciones bacterianas que pueden afectar el sistema nervioso y causar síntomas de vértigo.
Migraña: Trastorno neurológico que puede incluir episodios de vértigo como parte de la aura migrañosa.
Tumores del ángulo cerebellopontino:
- Eschannoma vestibular, meningioma: Tumores que pueden afectar estructuras cerebrales y nerviosas relacionadas con el equilibrio y la audición.
Síndromes de hiperviscosidad:
- Macroglobulinemia de Waldenström: Condición donde hay un aumento anormal de proteínas en la sangre que puede afectar la función nerviosa y causar vértigo.
Insuficiencia de la arteria vertebral: Reducción del flujo sanguíneo a través de las arterias vertebrales que puede afectar el suministro de sangre al cerebro y causar síntomas de vértigo.

Hallazgos clínicos

El vértigo se posiciona como el síntoma principal y distintivo de las enfermedades que afectan el sistema vestibular. Esta condición se caracteriza típicamente por una sensación subjetiva de movimiento rotatorio, percepción de caída hacia adelante o hacia atrás, o una sensación de girar. Es fundamental diferenciar el vértigo de otros síntomas como el desequilibrio, el aturdimiento y el síncope, ya que estos últimos no tienen su origen en el sistema vestibular.

El vértigo surge debido a desequilibrios o alteraciones en la información sensorial que el cerebro recibe de los órganos vestibulares del oído interno, así como de las conexiones nerviosas vestibulares centrales. Estos órganos y conexiones son responsables de detectar y procesar los cambios en la posición y el movimiento de la cabeza, lo cual es crucial para mantener el equilibrio y la orientación espacial.

En contraste con el vértigo, el desequilibrio se refiere a una sensación de inestabilidad o dificultad para mantener la posición adecuada sin una percepción clara de movimiento rotatorio. El aturdimiento, por otro lado, implica una sensación de confusión o falta de claridad mental, mientras que el síncope se caracteriza por la pérdida temporal de la conciencia debido a una disminución temporal del flujo sanguíneo cerebral.

La precisión en la diferenciación de estos síntomas es crucial para el diagnóstico y manejo adecuado de los pacientes con trastornos vestibulares. El vértigo, en particular, puede ser un indicativo de diversas condiciones médicas que afectan tanto al sistema vestibular periférico como al central, incluyendo desde problemas benignos como el vértigo posicional paroxístico benigno hasta condiciones más serias como los accidentes cerebrovasculares o las enfermedades neurodegenerativas.

Enfermedad vestibular periférica:

La vestibulopatía periférica se caracteriza por ser una causa frecuente y significativa de vértigo repentino y grave que puede incapacitar al paciente, impidiéndole caminar o mantenerse de pie de manera segura. Esta condición se acompaña frecuentemente de náuseas y vómitos, exacerbando la situación clínica del paciente. El vértigo periférico puede estar asociado también con tinnitus (zumbido en los oídos) y pérdida de audición, síntomas que proporcionan evidencia sólida de un origen otológico.

Los episodios vertiginosos pueden variar en duración, desde segundos hasta horas o días, dependiendo de la causa subyacente de la vestibulopatía periférica. La presencia de síntomas adicionales como pérdida de audición puede ser crucial para identificar la gravedad y la naturaleza de la enfermedad.

Es esencial indagar en la historia clínica del paciente para identificar posibles desencadenantes, como cambios en la dieta (por ejemplo, el consumo elevado de sal en la enfermedad de Ménière), estrés, fatiga y factores ambientales como luces brillantes, que pueden influir en la aparición y exacerbación de los episodios de vértigo. Estos factores pueden proporcionar pistas importantes sobre la naturaleza y manejo del vértigo.

Durante el examen físico, se deben realizar evaluaciones detalladas, incluyendo la inspección de los oídos para detectar signos de inflamación u obstrucción, la observación del movimiento ocular y el nistagmo en respuesta a maniobras específicas. En casos agudos de lesiones periféricas, el nistagmo suele ser horizontal con un componente rotatorio, y la fase rápida del nistagmo generalmente se dirige hacia el lado afectado. La fijación visual puede inhibir el nistagmo, aunque en condiciones muy agudas o con afectación del sistema nervioso central, esto puede no ocurrir.

Para diagnosticar el vértigo posicional paroxístico benigno, se realiza la prueba de Dix-Hallpike, donde se coloca al paciente rápidamente en posición supina con la cabeza extendida y girada en un ángulo específico, desencadenando un nistagmo fatigable con inicio retardado. Un nistagmo infatigable en esta posición puede indicar una enfermedad del sistema nervioso central en lugar de un origen periférico.

Además, la prueba de Fukuda puede revelar asimetría vestibular cuando el paciente gira constantemente en una dirección específica con los ojos cerrados, lo cual es un indicativo de un problema vestibular unilateral.

Enfermedad central:

El vértigo derivado de enfermedades del sistema nervioso central (SNC) se caracteriza por su desarrollo gradual y posterior progresión hacia una condición más severa y incapacitante. A diferencia del vértigo periférico que puede ser repentino y agudo, el vértigo central tiende a manifestarse de manera más insidiosa y a empeorar con el tiempo. En muchos casos, el nistagmo, un movimiento involuntario e oscilante de los ojos, puede no estar presente inicialmente, pero cuando se manifiesta, puede observarse en cualquier dirección y puede disociarse entre los dos ojos. Este tipo de nistagmo tiende a ser vertical en su orientación, a diferencia del horizontal típico en las lesiones periféricas, y puede no ser fatigable ni suprimido por la fijación visual.

Para documentar estas características y evaluar la disfunción audiovestibular asociada, se utiliza la electronistagmografía (ENG), una herramienta útil que registra y analiza los movimientos oculares para detectar anomalías características del vértigo central.

La evaluación diagnóstica de la disfunción audiovestibular en casos de sospecha de vértigo central generalmente incluye una resonancia magnética del cerebro. Esta técnica de imagen es crucial para identificar posibles lesiones estructurales, como tumores, infartos cerebrales o malformaciones que puedan estar afectando áreas críticas del SNC involucradas en el control del equilibrio y la percepción espacial.

Además, el vértigo episódico puede estar presente en pacientes con diplopía debido a la oftalmoplejía externa, donde la máxima severidad del vértigo ocurre cuando el paciente mira en la dirección que maximiza la separación de las imágenes.

Las lesiones específicas en la corteza temporal del cerebro también pueden desencadenar episodios de vértigo. En algunos casos, el vértigo puede ser el síntoma inicial de una convulsión, especialmente en trastornos como la epilepsia del lóbulo temporal.

Finalmente, el vértigo puede ser un síntoma asociado con varios trastornos sistémicos o un efecto secundario de ciertos medicamentos, incluidos anticonvulsivos, antibióticos, hipnóticos, analgésicos, tranquilizantes y alcohol. Estos agentes pueden interferir con el equilibrio neuroquímico necesario para la función vestibular adecuada, exacerbando o desencadenando episodios de vértigo en pacientes susceptibles.

Pruebas vestibulares

En la evaluación de pacientes con vértigo persistente o cuando se sospecha una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), se utilizan diversas investigaciones vestibulares para diferenciar entre lesiones centrales y periféricas, así como para identificar las causas específicas que requieren tratamientos dirigidos. Estos estudios son fundamentales para establecer un diagnóstico preciso y para planificar la intervención terapéutica adecuada.

Entre las pruebas más comúnmente empleadas se encuentra la evaluación audiológica, que incluye pruebas de la función auditiva y vestibular para detectar posibles anormalidades en el sistema coclear y vestibular. La estimulación calórica es otra técnica utilizada, la cual implica la irrigación del canal auditivo externo con agua fría y caliente para evaluar las respuestas nistágmicas que indican la función vestibular periférica.

La electronistagmografía (ENG o VNG) es una herramienta valiosa que registra de manera objetiva el nistagmo inducido por movimientos de la cabeza, la mirada y la estimulación calórica. Esta prueba permite analizar la frecuencia, la amplitud y la simetría del nistagmo, proporcionando información detallada sobre la función vestibular y ayudando a cuantificar el grado de hipofunción vestibular.

Además, los Potenciales Miogénicos Evocados por Estímulos Vestibulares (VEMP) son útiles para evaluar la función del sistema vestibular inferior y pueden proporcionar datos valiosos sobre la integridad de las vías vestibuloespinales.

La resonancia magnética (RM) del cerebro es una herramienta diagnóstica crucial en la evaluación de pacientes con vértigo persistente, ya que permite detectar lesiones estructurales como tumores, malformaciones vasculares, infartos cerebrales u otras anomalías que puedan afectar el SNC y causar vértigo central.

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