El lactato en sangre constituye uno de los biomarcadores fisiológicos más importantes para evaluar de manera indirecta la perfusión tisular, la adecuación del metabolismo energético celular y la gravedad del compromiso sistémico en pacientes críticamente enfermos. Aunque durante décadas fue considerado únicamente un producto de desecho del metabolismo anaeróbico, el conocimiento actual demuestra que el lactato es un metabolito central en la bioenergética celular, con funciones metabólicas, endocrinas e interorgánicas complejas. En consecuencia, la concentración plasmática de lactato no refleja exclusivamente la presencia de hipoxia tisular, sino el resultado del equilibrio dinámico entre su producción, utilización y eliminación por diversos órganos.
La medición del lactato posee enorme relevancia clínica porque las células dependen de un aporte continuo de oxígeno para mantener la producción eficiente de adenosín trifosfato mediante la fosforilación oxidativa mitocondrial. Cuando la perfusión tisular disminuye o el transporte de oxígeno resulta insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas, la producción energética aeróbica se vuelve incapaz de mantener los requerimientos celulares. En estas circunstancias se activan mecanismos compensadores destinados a preservar la síntesis de adenosín trifosfato mediante un incremento de la glucólisis, proceso que conduce a una mayor formación de lactato.
Para comprender este fenómeno es necesario revisar primero el metabolismo normal de la glucosa. En condiciones fisiológicas, la glucosa ingresa a la célula mediante transportadores específicos y es degradada en el citoplasma por medio de la glucólisis. Esta vía metabólica genera dos moléculas de piruvato, dos moléculas de adenosín trifosfato y poder reductor en forma de nicotinamida adenina dinucleótido reducido.
Cuando el suministro de oxígeno es adecuado, el piruvato atraviesa la membrana mitocondrial mediante transportadores específicos y es convertido en acetil coenzima A por el complejo piruvato deshidrogenasa. Posteriormente ingresa al ciclo de Krebs y finalmente a la cadena respiratoria mitocondrial, donde ocurre la fosforilación oxidativa responsable de producir más del noventa por ciento del adenosín trifosfato celular.
Sin embargo, este proceso depende completamente de la disponibilidad de oxígeno como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria. Cuando el oxígeno disminuye por hipoperfusión, hipoxemia o alteraciones microcirculatorias, la fosforilación oxidativa se enlentece progresivamente. Como consecuencia, aumenta la concentración intracelular de nicotinamida adenina dinucleótido reducido y disminuye la disponibilidad de nicotinamida adenina dinucleótido oxidado, cofactor indispensable para mantener la glucólisis.
La enzima lactato deshidrogenasa resuelve este problema metabólico catalizando la conversión reversible del piruvato en lactato, regenerando simultáneamente nicotinamida adenina dinucleótido oxidado. Gracias a este mecanismo la glucólisis puede continuar produciendo pequeñas cantidades de adenosín trifosfato aun cuando la producción aeróbica se encuentra comprometida. Desde el punto de vista fisiológico, la formación de lactato constituye un mecanismo adaptativo destinado a preservar temporalmente la viabilidad celular.
Por esta razón, el aumento del lactato representa una señal indirecta de que el metabolismo energético está siendo sometido a estrés y de que existe un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y las necesidades metabólicas del tejido. No obstante, el lactato elevado no demuestra por sí mismo la existencia de hipoxia, sino que refleja un incremento en la velocidad glucolítica o una disminución en su metabolismo.
La hipoxia tisular constituye la causa clásica de hiperlactatemia. La perfusión tisular depende del adecuado funcionamiento integrado del sistema cardiovascular y de la microcirculación. Para que una célula reciba suficiente oxígeno deben mantenerse un gasto cardíaco adecuado, una presión arterial suficiente, un volumen circulante efectivo, una concentración apropiada de hemoglobina, una adecuada saturación arterial de oxígeno y una microcirculación funcional.
Cuando cualquiera de estos componentes falla, el aporte de oxígeno disminuye por debajo del consumo requerido. Inicialmente el organismo intenta compensar aumentando la extracción tisular de oxígeno. Sin embargo, existe un punto crítico a partir del cual la extracción máxima ya no resulta suficiente y el consumo celular comienza a depender directamente del aporte sanguíneo. En ese momento aparece el metabolismo predominantemente glucolítico y aumenta progresivamente la producción de lactato.
Este mecanismo explica por qué el lactato suele elevarse en el shock hipovolémico secundario a hemorragia masiva. La pérdida de volumen reduce el retorno venoso, disminuye el volumen sistólico, reduce el gasto cardíaco y finalmente limita el flujo sanguíneo hacia los órganos. Los tejidos con mayor demanda metabólica, como el cerebro, el corazón, los riñones y el músculo esquelético, desarrollan rápidamente metabolismo glucolítico y producen cantidades crecientes de lactato.
Un fenómeno similar ocurre durante el shock cardiogénico. En esta situación el corazón pierde su capacidad para bombear suficiente sangre hacia la circulación sistémica. Aunque el volumen intravascular sea normal, el gasto cardíaco resulta insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. La reducción del transporte de oxígeno desencadena nuevamente aumento de la glucólisis y producción de lactato.
En el shock obstructivo, como sucede en el tromboembolismo pulmonar masivo o en el taponamiento cardíaco, el flujo sanguíneo efectivo también disminuye significativamente, provocando hipoperfusión sistémica y elevación del lactato.
El shock séptico representa una situación mucho más compleja. Durante muchos años se creyó que la hiperlactatemia observada en la sepsis obedecía exclusivamente a hipoperfusión tisular. Actualmente se sabe que múltiples mecanismos participan simultáneamente.
Las citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas, inducen alteraciones profundas del metabolismo celular. Paralelamente, la intensa liberación de catecolaminas endógenas estimula receptores beta dos adrenérgicos, incrementando la actividad de la glucólisis incluso cuando el aporte de oxígeno es aparentemente suficiente. Este fenómeno recibe el nombre de glucólisis aeróbica acelerada.
La estimulación beta adrenérgica aumenta la actividad de la bomba sodio-potasio dependiente de adenosín trifosfato, incrementando el consumo energético celular. Como respuesta compensadora se acelera la glucólisis y aumenta la formación de piruvato. La capacidad mitocondrial para oxidar todo el piruvato puede resultar insuficiente, desviándose parte del mismo hacia la producción de lactato aun en presencia de oxígeno adecuado.
Además, la sepsis produce disfunción mitocondrial. Diversos mediadores inflamatorios alteran la actividad de las enzimas de la cadena respiratoria, disminuyendo la eficiencia de la fosforilación oxidativa. Este fenómeno ha sido denominado hipoxia citopática porque las células son incapaces de utilizar adecuadamente el oxígeno disponible.
Adicionalmente, la sepsis altera profundamente la microcirculación. Aunque la presión arterial y el gasto cardíaco puedan normalizarse después de la reanimación, numerosos capilares permanecen obstruidos o presentan flujo heterogéneo, originando regiones microscópicas con hipoxia tisular coexistiendo junto a áreas normalmente perfundidas.
Todo ello explica por qué un paciente con sepsis puede presentar concentraciones elevadas de lactato incluso cuando la presión arterial, la saturación arterial de oxígeno y el gasto cardíaco parecen aceptables.
El lactato también aumenta durante el ejercicio físico intenso. En este caso la producción muscular supera temporalmente la capacidad de eliminación, sin que exista necesariamente daño tisular. El músculo esquelético incrementa extraordinariamente la glucólisis para responder a las enormes demandas energéticas del ejercicio, produciendo grandes cantidades de lactato que posteriormente serán reutilizadas por otros tejidos.
Lejos de ser un producto inútil, el lactato constituye un importante combustible metabólico. El corazón utiliza lactato como fuente energética de alta eficiencia durante situaciones de estrés fisiológico. El cerebro también puede oxidarlo como sustrato alternativo durante determinadas circunstancias. Además, el hígado transforma nuevamente el lactato en glucosa mediante la gluconeogénesis a través del ciclo de Cori, permitiendo reciclar este metabolito y mantener la disponibilidad de glucosa para órganos dependientes de ella.
La concentración plasmática de lactato depende igualmente de la capacidad del organismo para eliminarlo. Aproximadamente el setenta por ciento del aclaramiento ocurre en el hígado mediante gluconeogénesis y oxidación. El resto corresponde principalmente al riñón, el músculo esquelético y el miocardio.
Cuando existe insuficiencia hepática, la capacidad para metabolizar lactato disminuye considerablemente. En consecuencia, incluso una producción moderadamente aumentada puede traducirse en concentraciones plasmáticas elevadas. Este mecanismo explica por qué pacientes con cirrosis avanzada presentan hiperlactatemia sin que necesariamente exista hipoperfusión tisular.
La insuficiencia renal también contribuye parcialmente a reducir la depuración del lactato, especialmente durante estados críticos en los cuales el riñón participa activamente en la gluconeogénesis.
Desde el punto de vista clínico, la concentración de lactato posee gran valor pronóstico. Valores superiores a dos milimoles por litro indican alteración significativa del metabolismo celular y forman parte de la definición operacional contemporánea del shock séptico cuando se acompañan de requerimientos de vasopresores para mantener una presión arterial media adecuada tras una reanimación hídrica apropiada.
Concentraciones superiores a cuatro milimoles por litro reflejan una alteración metabólica mucho más importante y se asocian consistentemente con incremento de la mortalidad hospitalaria, mayor incidencia de falla orgánica múltiple y mayor necesidad de soporte intensivo.
No solamente importa el valor absoluto del lactato, sino también su evolución temporal. El denominado aclaramiento de lactato representa la disminución progresiva de su concentración durante las horas posteriores al inicio del tratamiento. Una reducción significativa indica mejoría de la perfusión tisular, recuperación del metabolismo oxidativo y restauración de la capacidad de eliminación. Por el contrario, un lactato persistentemente elevado o en ascenso sugiere que continúa existiendo hipoperfusión, inflamación sistémica activa, disfunción mitocondrial o fracaso de la reanimación.
Por esta razón, las guías internacionales recomiendan realizar mediciones seriadas del lactato durante el manejo inicial del paciente con shock o sepsis, ya que la tendencia ofrece mayor información pronóstica que una determinación aislada.
No obstante, la interpretación del lactato siempre debe realizarse dentro del contexto clínico global. Numerosas condiciones pueden elevarlo sin existir hipoperfusión tisular significativa. Entre ellas destacan las crisis convulsivas prolongadas, el ejercicio extremo, las crisis asmáticas graves, el uso de agonistas beta adrenérgicos, la intoxicación por etanol, metanol, propilenglicol o cianuro, algunas neoplasias con metabolismo glucolítico acelerado, los errores congénitos del metabolismo, la insuficiencia hepática avanzada, la deficiencia de tiamina y diversos medicamentos que alteran la función mitocondrial, como la metformina en circunstancias predisponentes o ciertos antirretrovirales.
Asimismo, algunos pacientes con hipoperfusión grave pueden presentar inicialmente concentraciones normales de lactato, especialmente durante fases muy tempranas de la enfermedad o cuando la producción y la eliminación permanecen transitoriamente equilibradas. Por ello, un valor normal nunca excluye completamente un estado de shock si los datos clínicos sugieren compromiso circulatorio.
El lactato sanguíneo representa un biomarcador dinámico del estado metabólico del organismo. Su concentración refleja la interacción entre la disponibilidad de oxígeno, la intensidad de la glucólisis, la función mitocondrial, la perfusión microvascular y la capacidad hepática y renal para metabolizarlo. Debido a que integra múltiples procesos fisiopatológicos simultáneamente, constituye uno de los indicadores más útiles para valorar la gravedad de pacientes críticos, orientar las estrategias de reanimación, monitorizar la respuesta al tratamiento y estimar el pronóstico. Sin embargo, su interpretación aislada resulta insuficiente; siempre debe correlacionarse con la historia clínica, la exploración física, los parámetros hemodinámicos, la oxigenación tisular, los estudios de laboratorio y la evolución clínica del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bakker, J., Nijsten, M. W. N., & Jansen, T. C. (2013). Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Annals of Intensive Care, 3(1), 12.
- Kraut, J. A., & Madias, N. E. (2014). Lactic acidosis. New England Journal of Medicine, 371(24), 2309-2319.
- Levy, M. M., Evans, L. E., & Rhodes, A. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Critical Care Medicine, 46(6), 997-1000.
- Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., et al. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 43(3), 304-377.
- Andersen, L. W., Mackenhauer, J., Roberts, J. C., Berg, K. M., Cocchi, M. N., & Donnino, M. W. (2013). Etiology and therapeutic approach to elevated lactate levels. Mayo Clinic Proceedings, 88(10), 1127-1140.
- Garcia-Alvarez, M., Marik, P., & Bellomo, R. (2014). Sepsis-associated hyperlactatemia. Critical Care, 18(5), 503.
Síguenos en X: @el_homomedicus y @enarm_intensivo Síguenos en instagram: homomedicus y en Treads.net como: Homomedicus
Aprende administración paso a paso
ADMINISTRACION DESDE CERO
