Durante el estado de shock, independientemente de su etiología, el organismo pone en marcha una compleja respuesta neurohumoral destinada a preservar la perfusión de los órganos cuya interrupción del aporte sanguíneo ocasionaría la muerte en pocos minutos. Desde el punto de vista evolutivo y fisiológico, el cerebro y el corazón constituyen los órganos de mayor prioridad, seguidos por el riñón. En contraste, la circulación esplácnica, que comprende el estómago, intestino, hígado, bazo, páncreas y gran parte del sistema portal, posee una extraordinaria capacidad para tolerar reducciones transitorias del flujo sanguíneo, por lo que representa uno de los primeros territorios vasculares sacrificados durante la redistribución hemodinámica del shock. Esta adaptación permite mantener la presión de perfusión cerebral y coronaria, pero expone al intestino a un elevado riesgo de hipoperfusión e isquemia cuando la reducción del flujo es intensa o prolongada. Esta respuesta fisiológica ha sido ampliamente demostrada mediante estudios experimentales y clínicos sobre la regulación regional del flujo sanguíneo durante el shock y la reanimación con vasopresores.
La mejoría de la presión arterial sistémica obtenida mediante vasopresores no implica necesariamente una restauración adecuada de la perfusión tisular. La presión arterial constituye únicamente una variable macrocirculatoria que refleja la fuerza impulsora del flujo sanguíneo, mientras que la supervivencia celular depende principalmente de la perfusión microvascular y del adecuado intercambio de oxígeno y nutrientes en el lecho capilar. Numerosos estudios han demostrado que pueden coexistir una presión arterial aparentemente normal y una profunda alteración de la microcirculación, fenómeno conocido como pérdida de la coherencia hemodinámica. En estas circunstancias, el flujo sanguíneo regional permanece heterogéneo, con numerosos capilares colapsados o sin perfusión efectiva, de modo que el oxígeno no alcanza adecuadamente a las células pese a que la presión arterial haya sido corregida.
La circulación esplácnica presenta características anatómicas y fisiológicas que la hacen especialmente susceptible a la acción de los vasopresores. Aproximadamente entre el 20 % y el 30 % del gasto cardíaco en condiciones normales se dirige al territorio esplácnico, irrigado por el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Este sistema vascular posee una enorme capacidad de autorregulación y un abundante tono simpático basal. Durante el shock ocurre una intensa activación del sistema nervioso simpático y del eje renina-angiotensina-aldosterona, con liberación masiva de catecolaminas endógenas, angiotensina II y vasopresina, provocando vasoconstricción esplácnica incluso antes del inicio del tratamiento farmacológico.
Cuando posteriormente se administran vasopresores exógenos, estos mecanismos fisiológicos son amplificados. La estimulación de los receptores alfa-1 adrenérgicos presentes en las arterias mesentéricas incrementa considerablemente la resistencia vascular regional. Como consecuencia, aunque la presión arterial sistémica aumenta por elevación de la resistencia vascular periférica total, el flujo efectivo hacia el intestino puede disminuir todavía más. En términos hemodinámicos, el aumento de la presión no siempre compensa el incremento de la resistencia vascular local, por lo que el flujo sanguíneo intestinal puede reducirse de manera importante.
Este fenómeno puede comprenderse mediante la ley de Ohm aplicada al sistema cardiovascular, según la cual el flujo es directamente proporcional al gradiente de presión e inversamente proporcional a la resistencia vascular. Cuando los vasopresores incrementan desproporcionadamente la resistencia de la circulación mesentérica, el aumento de presión arterial resulta insuficiente para mantener un flujo adecuado. Por ello, la presión arterial media puede normalizarse mientras el intestino continúa experimentando hipoperfusión.
Además de disminuir el flujo arterial macroscópico, los vasopresores alteran profundamente la microcirculación intestinal. La perfusión capilar depende del equilibrio entre vasoconstricción y vasodilatación precapilar, del funcionamiento del endotelio, de la deformabilidad eritrocitaria y de la integridad del glucocálix vascular. En el shock séptico estos mecanismos ya se encuentran alterados por inflamación sistémica, activación leucocitaria, producción excesiva de especies reactivas del oxígeno, trombosis microvascular y disfunción endotelial. La administración de dosis elevadas de vasopresores incrementa aún más la vasoconstricción de las arteriolas precapilares, favoreciendo la aparición de extensas áreas sin perfusión capilar efectiva.
En consecuencia, diferentes segmentos del intestino reciben cantidades muy variables de oxígeno, produciéndose una marcada heterogeneidad regional. Algunas vellosidades permanecen adecuadamente irrigadas, mientras otras desarrollan hipoxia severa. Esta distribución desigual explica por qué la presión arterial puede aparentar una recuperación satisfactoria mientras persiste una importante deuda de oxígeno a nivel tisular.
La mucosa intestinal constituye el compartimento más vulnerable a la hipoperfusión debido a su extraordinaria demanda metabólica. El epitelio intestinal presenta uno de los índices de recambio celular más elevados del organismo, renovándose aproximadamente cada tres a cinco días. Este proceso requiere una elevada disponibilidad continua de oxígeno y energía. Asimismo, las células epiteliales mantienen un intenso transporte activo de sodio, glucosa, aminoácidos y otros nutrientes mediante bombas dependientes de adenosín trifosfato. Debido a esta elevada actividad metabólica, incluso reducciones moderadas del flujo sanguíneo pueden desencadenar lesión celular precoz.
La arquitectura vascular de las vellosidades intestinales también favorece el desarrollo de hipoxia. Los vasos arteriales y venosos discurren paralelamente dentro de cada vellosidad, permitiendo un fenómeno denominado difusión contracorriente del oxígeno. En condiciones normales ya existe cierta pérdida de oxígeno desde las arteriolas hacia las vénulas antes de alcanzar el extremo distal de las vellosidades. Cuando el flujo disminuye, esta pérdida aumenta considerablemente, originando hipoxia especialmente en las puntas de las vellosidades, que constituyen las primeras regiones en desarrollar necrosis.
La lesión inicial afecta la barrera intestinal. La hipoxia reduce la síntesis de adenosín trifosfato, altera las uniones estrechas entre enterocitos y aumenta la permeabilidad epitelial. Como consecuencia, bacterias, endotoxinas, productos bacterianos y mediadores inflamatorios atraviesan la pared intestinal y alcanzan la circulación portal y sistémica. Este fenómeno de translocación bacteriana amplifica la respuesta inflamatoria sistémica, incrementa la producción de citocinas proinflamatorias y agrava la disfunción multiorgánica.
La isquemia también induce metabolismo anaerobio, acumulación de lactato, disminución del pH intracelular y fracaso progresivo de las bombas iónicas dependientes de energía. La entrada masiva de sodio y agua produce edema celular, mientras el aumento del calcio intracelular activa proteasas, fosfolipasas y endonucleasas responsables de destrucción estructural irreversible. Posteriormente aparecen necrosis, ulceración mucosa y, finalmente, necrosis transmural cuando la hipoperfusión persiste.
Uno de los cuadros más característicos derivados de este proceso es la isquemia mesentérica no oclusiva. A diferencia de la isquemia causada por trombosis o embolia arterial, en esta entidad las arterias mesentéricas permanecen anatómicamente permeables. El problema radica en un intenso vasoespasmo arterial asociado con disminución crítica del flujo sanguíneo regional. La combinación de shock, bajo gasto cardíaco, hipovolemia y dosis elevadas de vasopresores constituye el principal mecanismo fisiopatológico responsable.
La norepinefrina, considerada actualmente el vasopresor de primera elección en el shock séptico, ejerce predominantemente estimulación alfa-1 adrenérgica con menor actividad beta-1. Aunque mejora eficazmente la presión arterial y puede aumentar el gasto cardíaco en algunos pacientes, diversos estudios experimentales han demostrado que reduce el flujo de la arteria mesentérica superior y disminuye la perfusión microvascular de la mucosa intestinal. En modelos experimentales de shock séptico, incrementó aproximadamente un 20 % la presión arterial media, mientras redujo el flujo de la arteria mesentérica superior alrededor del 26 % y el flujo microcirculatorio yeyunal cerca del 23 %, demostrando la disociación entre la mejoría macrocirculatoria y la persistencia de hipoperfusión intestinal.
La epinefrina posee acciones tanto alfa como beta adrenérgicas. Aunque incrementa el gasto cardíaco mediante estimulación beta-1, su potente efecto alfa vasoconstrictor puede comprometer significativamente la perfusión esplácnica. En modelos animales produjo reducciones cercanas al 11 % del flujo mesentérico superior y aproximadamente del 23 % del flujo microvascular intestinal, acompañándose además de mayor producción de lactato debido al aumento del metabolismo anaerobio.
La dopamina presenta efectos dependientes de la dosis. Antiguamente se consideraba que dosis bajas producían vasodilatación renal y mesentérica, pero investigaciones posteriores demostraron que dicho efecto carece de relevancia clínica consistente. En dosis vasopresoras predominan los efectos alfa adrenérgicos, produciendo vasoconstricción sistémica comparable a la observada con otros catecolaminérgicos. Actualmente no existe evidencia que apoye un efecto protector sobre la circulación esplácnica.
La fenilefrina actúa casi exclusivamente sobre receptores alfa-1, produciendo intensa vasoconstricción arterial y venosa. Debido a la ausencia de actividad beta adrenérgica, puede reducir el gasto cardíaco por aumento de la poscarga y favorecer todavía más la disminución del flujo intestinal. Diversos estudios han mostrado deterioro significativo de la perfusión esplácnica con este fármaco cuando se administra en dosis elevadas.
La vasopresina constituye un caso particular. Su acción se ejerce principalmente mediante receptores V1 presentes en el músculo liso vascular. Aunque puede restaurar la presión arterial en pacientes con shock refractario a catecolaminas, las arterias mesentéricas presentan elevada densidad de estos receptores, por lo que la vasoconstricción regional puede ser especialmente intensa. En modelos experimentales se observó que dosis altas aumentaron la resistencia vascular mesentérica en mayor magnitud que la resistencia vascular sistémica, acompañándose de incremento significativo del lactato intraperitoneal y de la relación lactato/piruvato, indicadores bioquímicos de hipoxia tisular.
La reducción persistente de la perfusión intestinal explica las manifestaciones clínicas observadas. El dolor abdominal constituye el síntoma inicial más frecuente, aunque puede estar ausente en pacientes sedados o críticamente enfermos. Posteriormente aparece distensión abdominal secundaria a íleo paralítico provocado por lesión neuromuscular intestinal. La disminución del peristaltismo ocasiona acumulación de gas y líquido intraluminal, elevando el débito por la sonda nasogástrica y favoreciendo la aparición de vómitos. La ausencia progresiva de ruidos intestinales refleja la pérdida de la actividad motora. En estadios avanzados puede desarrollarse neumatosis intestinal, caracterizada por gas intramural secundario a necrosis de la pared intestinal y penetración de gas bacteriano. Si la lesión progresa, puede ocurrir perforación intestinal, peritonitis, sepsis secundaria y falla multiorgánica.
La isquemia mesentérica inducida por vasopresores es una complicación poco frecuente, con una incidencia aproximada del 1 % en pacientes críticos. Sin embargo, su mortalidad continúa siendo extremadamente elevada debido a que suele diagnosticarse tardíamente y aparece en individuos con enfermedad crítica grave. Los análisis internacionales de farmacovigilancia han identificado más de un centenar de casos asociados al uso de catecolaminas y vasopresina, observándose asociación significativa con prácticamente todos los vasopresores utilizados en la práctica clínica.
Por esta razón, las estrategias terapéuticas actuales no persiguen únicamente alcanzar un determinado valor de presión arterial, sino restaurar una perfusión tisular efectiva. Las recomendaciones internacionales enfatizan la utilización de la dosis mínima eficaz de vasopresores, la corrección simultánea de la hipovolemia mediante una adecuada reanimación con líquidos, la optimización del gasto cardíaco, la vigilancia continua de los marcadores de perfusión tisular y la reducción progresiva de las dosis tan pronto como la estabilidad hemodinámica lo permita. El objetivo consiste en equilibrar el beneficio obtenido sobre la perfusión cerebral y coronaria con el riesgo potencial de hipoperfusión esplácnica, evitando que la restauración de la macrocirculación ocurra a expensas del desarrollo de isquemia intestinal.
Las recomendaciones de la American Heart Association destacan precisamente este principio fisiológico. Los vasopresores deben titularse cuidadosamente, evaluando no solamente la presión arterial alcanzada, sino también la perfusión tisular global, el gasto cardíaco, los parámetros metabólicos y la evolución clínica del paciente. La estrategia óptima consiste en emplear la menor dosis capaz de mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales, minimizando simultáneamente el riesgo de complicaciones derivadas de una vasoconstricción excesiva de la circulación esplácnica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American Heart Association. (2020). Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support. Circulation, 142(16_suppl_2), S366–S468.
- De Backer, D., Donadello, K., Sakr, Y., Ospina-Tascón, G., Salgado, D., Scolletta, S., Vincent, J. L. (2013). Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: Impact of time of assessment and relationship with outcome. Critical Care Medicine, 41(3), 791–799.
- De Backer, D., Orbegozo Cortés, D., Donadello, K., & Vincent, J. L. (2014). Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic shock. Virulence, 5(1), 73–79.
- Ince, C. (2015). The rationale for microcirculatory guided resuscitation. Current Opinion in Critical Care, 21(3), 289–295.
- Klintman, D., Dahlberg, J., Svensson, M., & Scherstén, T. (2000). Effects of vasopressors on intestinal perfusion in experimental septic shock. Shock, 14(6), 611–619.
- Levy, B., Fritz, C., Tahon, E., Jacquot, A., Auchet, T., & Kimmoun, A. (2018). Vasoplegia treatments: The past, the present, and the future. Critical Care, 22, 52.
- Oldenburg, W. A., Lau, L. L., Rodenberg, T. J., Edmonds, H. J., & Burger, C. D. (2004). Acute mesenteric ischemia: A clinical review. Archives of Internal Medicine, 164(10), 1054–1062.
- Sakr, Y., Dubois, M. J., De Backer, D., Creteur, J., & Vincent, J. L. (2004). Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Critical Care Medicine, 32(9), 1825–1831.
- Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
- Sun, Q., Dimopoulos, G., Nguyen, D. N., Tu, Z., Nagy, N., Hoang, A. D., Rogiers, P., De Backer, D., & Vincent, J. L. (2003). Low-dose vasopressin in the treatment of septic shock in sheep: Effects on intestinal microcirculation. Critical Care Medicine, 31(6), 1751–1757.
- Van Haren, F. M. P., Sleigh, J. W., Boerma, E. C., La Pine, M., Bahr, M., Pickkers, P., & Ince, C. (2007). The effects of vasopressors on the microcirculation in experimental septic shock. Critical Care, 11(2), R40.
Aprende administración paso a paso
ADMINISTRACION DESDE CERO
