Las estrategias preventivas frente a las infecciones de transmisión sexual deben combinar intervenciones conductuales con pruebas de detección dirigidas a las poblaciones en las que la probabilidad de infección es suficientemente elevada para que el beneficio del diagnóstico precoz supere los posibles inconvenientes del cribado. Esta combinación es necesaria debido a que muchas infecciones de transmisión sexual permanecen asintomáticas, de modo que la ausencia de síntomas no constituye una evidencia fiable de ausencia de infección. Además, una persona asintomática puede transmitir el microorganismo a sus parejas sexuales y, en determinados casos, desarrollar posteriormente complicaciones reproductivas, inflamatorias o sistémicas. La evidencia procedente de una revisión sistemática que integró 39 estudios controlados y 65 888 participantes mostró que las intervenciones de asesoramiento conductual se asociaron con una reducción de la incidencia de infecciones de transmisión sexual, con una razón de momios agrupada de 0.66, y también con modificaciones favorables de conductas sexuales, como un incremento del uso de preservativo.
El asesoramiento conductual se recomienda, por tanto, en adolescentes sexualmente activos y en adultos que presentan un riesgo aumentado de adquirir una infección de transmisión sexual. El fundamento de esta recomendación no consiste simplemente en proporcionar información acerca de las enfermedades, sino en modificar los factores conductuales que determinan la exposición. Una intervención eficaz puede incluir información sobre las vías de transmisión, identificación individualizada de las situaciones de riesgo, establecimiento de objetivos para reducir la exposición, entrenamiento en el uso correcto del preservativo, comunicación con las parejas sexuales, negociación de prácticas sexuales más seguras y resolución de problemas relacionados con situaciones de riesgo. La revisión sistemática disponible encontró que las intervenciones grupales o individuales cuya duración superaba 2 horas tendían a producir reducciones mayores de la incidencia, aunque también se observaron beneficios con intervenciones de menor duración.
La razón para prestar especial atención a los adolescentes y adultos jóvenes reside en la elevada frecuencia de las infecciones de transmisión sexual en estas edades. Las tasas de clamidia y gonorrea son particularmente elevadas entre adolescentes y adultos jóvenes, y una proporción considerable de las infecciones puede permanecer sin manifestaciones clínicas. En las mujeres, esta característica tiene especial importancia, debido a que una infección cervical no diagnosticada puede ascender hacia el aparato genital superior y contribuir al desarrollo de enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico. Las infecciones no tratadas durante el embarazo también pueden ocasionar complicaciones neonatales.
El asesoramiento conductual debe individualizarse según el riesgo. Entre los elementos que aumentan la probabilidad de adquirir una infección de transmisión sexual se encuentran el antecedente de una infección de transmisión sexual reciente, el uso inconsistente de preservativo, la presencia de múltiples parejas sexuales y las relaciones con personas pertenecientes a poblaciones en las que la prevalencia de estas infecciones es elevada. También se consideran relevantes determinadas circunstancias epidemiológicas y sociales que incrementan la exposición. La valoración del riesgo permite evitar dos errores opuestos: realizar intervenciones insuficientes en personas con una exposición importante o aplicar estrategias de cribado intensivo a personas cuya probabilidad preprueba es demasiado baja para obtener un beneficio comparable.
Cribado de clamidia y gonorrea en mujeres sexualmente activas
Se recomienda realizar pruebas de detección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en todas las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos. También se recomienda realizar estas pruebas en mujeres sexualmente activas de 25 años o más cuando presentan factores que incrementan el riesgo de infección. Esta estrategia recibió una recomendación de grado B debido a que la evidencia disponible indica un beneficio neto moderado para estas poblaciones.
La utilización de los 24 años como límite de edad no significa que exista un cambio biológico abrupto de susceptibilidad al cumplir 25 años. El punto de corte funciona como una herramienta epidemiológica destinada a identificar una población en la que la incidencia de estas infecciones es suficientemente elevada para justificar el cribado sistemático. A partir de los 25 años, la estrategia se transforma en una evaluación basada principalmente en factores de riesgo individuales, de manera que una mujer de mayor edad con una nueva pareja sexual, múltiples parejas sexuales, una pareja que mantiene relaciones sexuales con otras personas, una pareja diagnosticada con una infección de transmisión sexual, un antecedente de infección de transmisión sexual o uso inconsistente de preservativo dentro de una relación que no sea mutuamente monógama puede continuar teniendo una probabilidad suficientemente elevada para justificar la detección.
La justificación del cribado se encuentra especialmente en el carácter frecuentemente asintomático de estas infecciones. Una mujer puede presentar infección cervical sin dolor, fiebre, leucorrea evidente ni otros signos que motiven una consulta médica. En consecuencia, esperar a que aparezcan síntomas conduce a perder una proporción de infecciones que pueden identificarse mediante pruebas microbiológicas antes de que produzcan complicaciones. El objetivo del cribado no consiste únicamente en identificar una infección existente, sino en interrumpir su evolución y reducir la posibilidad de transmisión sexual.
Existe evidencia experimental que apoya particularmente el valor de la detección de clamidia en mujeres jóvenes. Un ensayo clínico aleatorizado realizado en mujeres de 18 a 34 años observó una reducción de la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática entre las mujeres sometidas a cribado en comparación con aquellas que recibieron la atención habitual. La incidencia absoluta fue de 8 frente a 18 casos por 10,000 mujeres-mes, respectivamente. Este resultado proporciona un mecanismo clínicamente importante para comprender el beneficio del cribado: la identificación y el tratamiento de una infección cervical antes de que ascienda hacia el aparato genital superior puede disminuir la probabilidad de una complicación que potencialmente comprometa la fertilidad.
La relevancia de detectar gonorrea responde a principios similares, aunque la historia natural y la presentación clínica pueden diferir. Tanto Chlamydia trachomatis como Neisseria gonorrhoeae pueden producir infección asintomática y ambas pueden incrementar la susceptibilidad a adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana. En consecuencia, la identificación de estas infecciones tiene un beneficio individual y otro de salud pública: permite ofrecer tratamiento y reducir simultáneamente el periodo durante el cual una persona puede transmitir la infección a sus parejas.
La recomendación dirigida específicamente a las mujeres debe distinguirse de la situación de los hombres. Para los hombres sexualmente activos, la evidencia disponible no ha permitido establecer con suficiente certeza que el cribado universal de clamidia y gonorrea produzca un balance favorable entre beneficios y posibles inconvenientes en poblaciones de bajo riesgo. Esto no significa que los hombres no deban someterse a pruebas cuando existe una exposición relevante, síntomas, una pareja diagnosticada o circunstancias epidemiológicas que aumentan el riesgo; significa que la evidencia disponible no respalda la misma estrategia universal basada únicamente en edad que se aplica a las mujeres jóvenes.
Cribado de sífilis cada 3 meses en hombres con mayor riesgo
La sífilis requiere una estrategia diferente debido a que puede permanecer asintomática durante periodos prolongados y presentar fases sucesivas con manifestaciones clínicas muy variables. El cribado periódico permite identificar infecciones en fases tempranas, incluso cuando la persona no reconoce síntomas compatibles con sífilis. La evidencia sintetizada para la United States Preventive Services Task Force encontró que, entre hombres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, el cribado cada 3 meses se asociaba con una mayor detección de sífilis temprana que los intervalos más prolongados. En uno de los estudios incluidos, entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y presentaban mayor riesgo, la proporción diagnosticada con sífilis temprana fue de 53% cuando se utilizó un intervalo de 3 meses, frente a 16% con cribado anual.
El fundamento biológico de esta estrategia es que un intervalo corto reduce el tiempo durante el cual una infección reciente puede permanecer sin diagnóstico. Si una persona se infecta poco después de una prueba negativa y vuelve a realizarse la prueba 12 meses después, la infección puede permanecer sin identificar durante muchos meses. Al reducir el intervalo a aproximadamente 3 meses, disminuye sustancialmente el periodo máximo durante el cual una infección adquirida recientemente puede permanecer sin diagnóstico. Esto es particularmente importante cuando existe una exposición sexual repetida y, por tanto, una probabilidad continua de nuevas adquisiciones. La evidencia observacional disponible ha mostrado que incrementar la frecuencia de las pruebas puede identificar casos que, con un esquema anual, habrían permanecido sin diagnóstico hasta la siguiente evaluación.
La recomendación de realizar el cribado cada 3 meses no debe interpretarse como una regla universal para todos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Las recomendaciones contemporáneas establecen un cribado de sífilis al menos anual para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres sexualmente activos y una frecuencia de cada 3 a 6 meses cuando existe un riesgo aumentado. Entre las circunstancias que justifican una vigilancia más frecuente se encuentran la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el uso de profilaxis preexposición frente al virus de la inmunodeficiencia humana y la presencia de múltiples parejas sexuales en la persona o en sus parejas.
La asociación entre infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y mayor necesidad de vigilancia se explica por la concentración de factores epidemiológicos y conductuales que pueden incrementar simultáneamente la exposición a sífilis y otras infecciones de transmisión sexual. En las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, además, la detección sistemática de sífilis forma parte de una atención preventiva que permite identificar una infección tratable durante la vigilancia médica rutinaria. Un estudio realizado en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y que recibían atención por infección por el virus de la inmunodeficiencia humana encontró que una proporción importante no había sido sometida a las pruebas de sífilis con la frecuencia recomendada, incluso entre quienes comunicaban conductas asociadas con mayor riesgo.
La utilidad de incrementar la frecuencia de las pruebas también se observó en un proyecto de mejora de la calidad realizado en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Después de introducir pruebas de sífilis cada 3 a 6 meses junto con la vigilancia habitual de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, la tasa de detección de sífilis aumentó de 6.6% a 15.5%. Además, se identificaron 27 casos que no habrían sido diagnosticados hasta la evaluación anual. Estos resultados respaldan el principio de que una mayor frecuencia de cribado permite desplazar el diagnóstico hacia etapas más tempranas de la infección.
El objetivo del cribado frecuente no es simplemente aumentar el número de diagnósticos. La finalidad clínica es reducir el intervalo entre la adquisición de la infección y su identificación, facilitar el tratamiento oportuno, disminuir la posibilidad de transmisión a las parejas sexuales y detectar reinfecciones en personas que continúan expuestas. La frecuencia óptima debe determinarse considerando la intensidad de la exposición y la epidemiología local, ya que no existe evidencia suficiente para afirmar que todas las personas sexualmente activas se beneficien de un cribado trimestral. Las recomendaciones actuales, por ello, utilizan un intervalo de 3 a 6 meses en las personas con riesgo elevado en lugar de imponer una frecuencia trimestral universal.
Estas recomendaciones representan una estrategia preventiva basada en el principio de adecuar la intensidad de la intervención a la probabilidad de enfermedad. El asesoramiento conductual actúa antes de la infección al intentar disminuir las conductas que facilitan la transmisión; el cribado de clamidia y gonorrea en mujeres jóvenes identifica infecciones que frecuentemente permanecen asintomáticas antes de que produzcan complicaciones; y el cribado periódico de sífilis en hombres con mayor riesgo disminuye el intervalo durante el cual una infección reciente puede permanecer inadvertida. La combinación de prevención conductual, evaluación individual del riesgo, detección microbiológica y tratamiento oportuno permite intervenir en diferentes puntos de la cadena epidemiológica de transmisión.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 70(4), 1–187. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1 (CDC)
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- U.S. Preventive Services Task Force. (2020). Behavioral counseling interventions to prevent sexually transmitted infections: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 324(7), 674–681. https://doi.org/10.1001/jama.2020.13095 (JAMA Network)
- U.S. Preventive Services Task Force. (2021). Screening for chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 326(10), 949–956. https://doi.org/10.1001/jama.2021.14081 (PubMed)
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