El sarampión puede ser peligroso en adultos, aunque esto requiere una precisión importante: en un adulto joven previamente sano, la enfermedad con frecuencia evoluciona favorablemente; sin embargo, la edad adulta no protege frente a las complicaciones y, en determinados grupos, el riesgo de enfermedad grave aumenta considerablemente. La evidencia clínica disponible muestra que los adultos pueden desarrollar neumonía o neumonitis, insuficiencia respiratoria, hepatitis, alteraciones hematológicas, complicaciones neurológicas y, con menor frecuencia, desenlaces mortales. Las complicaciones no son solamente una posibilidad teórica: han sido documentadas en cohortes de adultos durante brotes contemporáneos.
El virus del sarampión es un virus respiratorio extraordinariamente contagioso que no permanece limitado a las vías respiratorias. Después de la entrada por las mucosas, se replica inicialmente en células susceptibles del aparato respiratorio y posteriormente se disemina mediante células del sistema inmunitario hacia diferentes tejidos. Esta capacidad de producir una infección sistémica explica que las manifestaciones clínicas puedan afectar simultáneamente al aparato respiratorio, el hígado, el sistema hematológico, el sistema nervioso y otros órganos. Una revisión de la fisiopatología del sarampión describe además que el virus interfiere activamente con las respuestas antivirales del huésped y altera células inmunitarias esenciales.
Esta característica es importante porque el peligro del sarampión no depende exclusivamente de la intensidad de la fiebre o de la extensión del exantema. Una persona puede comenzar con fiebre elevada, tos, rinorrea, conjuntivitis y posteriormente desarrollar afectación pulmonar o neurológica. Por ello, considerar el sarampión simplemente como una enfermedad caracterizada por manchas cutáneas subestima su naturaleza sistémica. Una revisión clínica clásica documentó complicaciones prácticamente en todos los sistemas orgánicos y señaló que las tasas de complicaciones son particularmente elevadas en las personas menores de 5 años y en las mayores de 20 años.
La complicación particularmente importante en el adulto es la neumonitis o neumonía asociada al sarampión. En una cohorte multicéntrica de 93 adultos hospitalizados durante un brote en Grecia, 43 pacientes, equivalentes al 46.2 %, presentaron neumonitis. La afectación hepática fue todavía más frecuente en esa población hospitalizada, aunque su presencia no implica necesariamente insuficiencia hepática. La neumonitis se relacionó con mayor edad, menor número de linfocitos y concentraciones más elevadas de proteína C reactiva, lo que muestra que la afectación pulmonar puede acompañarse de una respuesta inflamatoria sistémica importante.
Otros datos procedentes de adultos hospitalizados durante el brote francés de 2010 a 2011 muestran que, entre 460 pacientes adultos hospitalizados, 155, equivalentes al 34 %, presentaron neumonía y 29 pacientes, equivalentes al 6.5 %, tuvieron enfermedad clasificada como grave; 27 de esos 29 pacientes requirieron atención en una unidad de cuidados intensivos.
También existen series de adultos en las que la frecuencia de complicaciones ha sido considerablemente menor, especialmente entre adultos jóvenes inmunocompetentes. Durante un brote italiano, una cohorte de 162 adultos encontró complicaciones en aproximadamente el 37 % de los casos, siendo la hepatitis la más frecuente, seguida de neumonía en el 10.4 %. En esa población no se observaron complicaciones potencialmente mortales relacionadas con el sarampión. Esta diferencia entre estudios es importante: las cifras obtenidas en pacientes hospitalizados no deben interpretarse como el riesgo que tiene necesariamente todo adulto que contrae sarampión, porque los pacientes hospitalizados representan una población seleccionada por presentar enfermedad suficientemente importante para recibir atención hospitalaria.
En otras palabras, un adulto sano puede recuperarse sin desarrollar una complicación grave, pero la posibilidad de neumonía no desaparece por el hecho de ser adulto y, cuando aparece una neumonía grave, puede producir hipoxemia, insuficiencia respiratoria aguda y necesidad de ventilación mecánica. Una serie específicamente dedicada a 36 adultos con sarampión crítico documentó que 11 necesitaron ventilación mecánica y que 9 de ellos desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda. Cinco pacientes fallecieron y todos ellos tenían inmunosupresión grave.
La gravedad pulmonar tampoco está reservada exclusivamente a personas con enfermedades crónicas. Se ha documentado neumonía mortal por sarampión en un hombre de 19 años previamente sano, en quien el examen anatomopatológico confirmó neumonía causada por el virus del sarampión sin encontrar una enfermedad predisponente reconocible. Este tipo de evidencia demuestra que, aunque las enfermedades subyacentes incrementan el riesgo, no es correcto considerar que una complicación respiratoria grave solamente puede producirse en personas con inmunodeficiencia o comorbilidades.
La situación es considerablemente más peligrosa cuando existe inmunosupresión. En adultos inmunocomprometidos se han descrito neumonitis extensa, sobreinfección bacteriana, síndrome de dificultad respiratoria aguda, necesidad de ventilación mecánica y muerte. En la serie de adultos críticamente enfermos mencionada anteriormente, cinco pacientes murieron y todos presentaban inmunosupresión grave.
La afectación hepática es otra característica particularmente evidente en los adultos. En la cohorte griega de adultos hospitalizados, 75 de 93 pacientes, equivalentes al 80.6 %, presentaron afectación hepática. En la cohorte francesa de adultos hospitalizados, 312 de 460 pacientes, equivalentes al 68 %, presentaron elevación de las transaminasas.
Los datos más recientes de una cohorte hospitalaria de pacientes con sarampión durante la epidemia de 2024 en Rumania también muestran que los adultos pueden presentar una afectación hepática considerable. La elevación de alanina aminotransferasa se observó en 63.1 % de los adultos y las alteraciones citolíticas moderadas o graves fueron mucho más frecuentes en adultos que en niños. También se identificó una relación entre determinados marcadores de afectación hepática y una mayor gravedad clínica.
Esto no significa que una elevación de transaminasas equivalga a insuficiencia hepática. Las enzimas hepáticas pueden aumentar durante infecciones sistémicas sin que exista pérdida grave de la función del hígado. Sin embargo, demuestra que el sarampión en adultos puede provocar una respuesta sistémica importante y no debe entenderse exclusivamente como una infección superficial de las vías respiratorias.
Una de las complicaciones más preocupantes es la encefalitis, porque puede producir daño neurológico permanente o muerte. La revisión clínica de la enfermedad señala que la encefalitis es particularmente relevante en niños mayores y adultos y que constituye una de las principales causas de secuelas neurológicas a largo plazo asociadas al sarampión.
Además de la encefalitis aguda, existen formas menos frecuentes de afectación neurológica, entre ellas la encefalomielitis asociada al sarampión. En adultos con enfermedad crítica se han descrito casos de encefalitis y mielitis con secuelas neurológicas, incluyendo paraparesia y alteraciones de la función vesical.
Existe también una complicación neurológica extraordinariamente grave y tardía denominada panencefalitis esclerosante subaguda. No suele aparecer durante la fase aguda de la infección. Puede comenzar años después de haber padecido sarampión y ocasiona un deterioro neurológico progresivo. Los estudios epidemiológicos clásicos demostraron una asociación entre haber padecido sarampión y el desarrollo posterior de esta enfermedad, con un riesgo especialmente elevado cuando la infección por sarampión se produjo a edades muy tempranas.
Por tanto, el hecho de que una persona se haya recuperado del episodio agudo no significa que todas las consecuencias biológicas posibles terminen inmediatamente con la desaparición de la fiebre y el exantema.
Uno de los descubrimientos más relevantes de la investigación moderna sobre el sarampión es el fenómeno denominado amnesia inmunitaria. El virus tiene tropismo por determinadas células inmunitarias, incluidas células de memoria T y B. La infección y eliminación de una proporción de estas células puede reducir parte de la memoria inmunológica que el organismo había adquirido previamente frente a otros microorganismos.
La importancia de este fenómeno es que el peligro del sarampión no necesariamente termina cuando desaparece el exantema. La alteración de la memoria inmunitaria puede incrementar la susceptibilidad posterior a otras infecciones. Los estudios experimentales y epidemiológicos han proporcionado una explicación biológica para el aumento de morbimortalidad por otras infecciones observado después del sarampión.
Esto convierte al sarampión en una infección peculiar: el propio virus puede producir enfermedad directamente y, simultáneamente, alterar mecanismos inmunológicos que normalmente protegen frente a otros agentes infecciosos.
En una mujer adulta embarazada, el sarampión adquiere una importancia adicional porque puede comprometer tanto a la madre como al embarazo. Una revisión sistemática que reunió 420 casos publicados de sarampión durante el embarazo encontró 18 muertes maternas, equivalentes al 4.3 %, y la neumonía fue la complicación materna más frecuente, con 75 casos, equivalentes al 17.9 %. Entre los resultados fetales disponibles, el parto prematuro ocurrió en 55 de 410 embarazos, equivalentes al 13.4 %.
Una revisión clínica publicada posteriormente confirma que el sarampión durante el embarazo se relaciona con un mayor riesgo de neumonía, necesidad de soporte respiratorio y muerte materna, además de parto prematuro y muerte fetal. También se ha descrito, aunque con menor frecuencia, la transmisión alrededor del periodo del nacimiento y el sarampión congénito.
Por consiguiente, embarazo y sarampión no constituyen una combinación trivial. Una mujer embarazada con una exposición significativa o con síntomas compatibles requiere valoración médica, porque la interpretación del riesgo y las medidas preventivas posteriores a la exposición son diferentes durante el embarazo.
La inmunosupresión representa uno de los factores más importantes para desarrollar sarampión grave. Esto se ha demostrado tanto en cohortes contemporáneas como en estudios clínicos históricos. En una serie de adultos con sarampión crítico, los pacientes gravemente inmunocomprometidos fueron precisamente aquellos en quienes se concentraron las muertes. La enfermedad pulmonar grave podía evolucionar hacia síndrome de dificultad respiratoria aguda, ventilación mecánica y muerte.
La razón biológica es coherente con lo que se conoce acerca del virus. El sarampión tiene mecanismos para interferir con las respuestas antivirales y afecta células del sistema inmunitario. Cuando el huésped ya presenta una capacidad reducida para controlar infecciones, la combinación de replicación viral, lesión pulmonar, alteración de las defensas y posibilidad de infecciones bacterianas secundarias puede producir una enfermedad mucho más grave.
Entre las situaciones que merecen especial consideración se encuentran las enfermedades o tratamientos que producen inmunosupresión significativa. Por ello, un adulto que recibe determinados tratamientos inmunosupresores no debe asumir que experimentará la misma evolución que un adulto joven inmunocompetente.
En adultos jóvenes atendidos durante determinados brotes, la mayoría de los casos puede evolucionar favorablemente. Por ejemplo, en una cohorte italiana de 162 adultos, las complicaciones ocurrieron en el 37 %, pero no se observaron complicaciones potencialmente mortales relacionadas con el sarampión.
Sin embargo, cuando se estudian exclusivamente adultos hospitalizados, la proporción de complicaciones es mucho mayor. En 93 adultos hospitalizados durante un brote griego, 46.2 % desarrollaron neumonitis y 80.6 % presentaron afectación hepática; hubo además un fallecimiento debido a síndrome de dificultad respiratoria aguda y embolia pulmonar de alto riesgo.
En Francia, entre 460 adultos hospitalizados, 34 % presentaron neumonía y 6.5 % fueron clasificados como casos graves, con 27 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Por tanto, no sería científicamente correcto decir que el sarampión es inevitablemente grave en los adultos, pero tampoco es correcto considerarlo una enfermedad exclusivamente infantil y generalmente inocua cuando afecta a personas adultas. La evidencia muestra un espectro amplio: desde una enfermedad autolimitada en adultos jóvenes sanos hasta neumonía grave, insuficiencia respiratoria, encefalitis y muerte, especialmente cuando existen factores de riesgo.
La evidencia científica permite identificar varios grupos en los que debe existir particular precaución. Se incluyen las personas con inmunosupresión, las mujeres embarazadas y los adultos con determinadas enfermedades subyacentes. También se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones en adultos mayores de 20 años en comparación con niños de determinadas edades. La malnutrición y la deficiencia de vitamina A también se han asociado con mayor gravedad, aunque gran parte de la evidencia más sólida sobre este último factor procede de poblaciones pediátricas y de contextos donde la deficiencia nutricional es frecuente.
La presencia de una enfermedad pulmonar crónica puede ser particularmente relevante. En una cohorte reciente de adultos hospitalizados, determinadas comorbilidades respiratorias se asociaron con mayor gravedad clínica.
La explicación de por qué el sarampión puede ser peligroso en adultos también ayuda a comprender por qué la inmunización tiene tanta importancia. La infección natural produce una respuesta inmunitaria duradera, pero para adquirir esa inmunidad mediante infección la persona primero tiene que atravesar el riesgo de la propia enfermedad, incluyendo sus complicaciones pulmonares, neurológicas y sistémicas. La vacunación permite desarrollar inmunidad sin tener que atravesar la infección natural y, a nivel poblacional, reduce la circulación del virus y las oportunidades de exposición. La evidencia epidemiológica sobre la panencefalitis esclerosante subaguda también muestra que la reducción de la infección por sarampión mediante vacunación se acompañó de una disminución de esta complicación neurológica.
Fuente y lecturas recomendadas:
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