Numerosos agentes químicos poseen la capacidad de oxidar la hemoglobina en su estado ferroso —forma funcional que transporta oxígeno— a su forma férrica, conocida como metahemoglobina. Esta variante oxidada de la hemoglobina es incapaz de unirse de manera eficiente al oxígeno, lo que compromete su función fisiológica esencial en el transporte de este gas a los tejidos del organismo.
Entre las sustancias implicadas en la inducción de metahemoglobinemia se encuentran fármacos y compuestos químicos ampliamente utilizados en medicina, agricultura e incluso en contextos recreativos. Por ejemplo, la benzocaína, un anestésico local de uso tópico, presente en diversos productos de venta libre, puede generar metahemoglobinemia, especialmente cuando se administra en grandes cantidades o en mucosas altamente vascularizadas. Asimismo, compuestos industriales como la anilina y el herbicida propanil representan fuentes potenciales de exposición ocupacional o ambiental a agentes oxidantes.
Los nitritos, tanto en su forma ingerida como inhalada, son conocidos inductores de este trastorno. Compuestos como el nitrito de amilo y el nitrito de isobutilo, comúnmente utilizados como estimulantes sexuales inhalables (conocidos popularmente como «poppers»), han sido asociados con la aparición aguda de metahemoglobinemia. Además, el nitrito de sodio, una sal utilizada tradicionalmente como conservante alimentario, ha adquirido relevancia en los últimos años como un método deliberado de intoxicación con fines suicidas, debido a su potente capacidad oxidante.
Fármacos como la dapsona, empleada en el tratamiento de infecciones como la lepra o enfermedades dermatológicas autoinmunes, son particularmente notables por su potencial para inducir metahemoglobinemia prolongada o recurrente. Esto se debe a su prolongada vida media de eliminación, que permite la persistencia del metabolito tóxico en el organismo incluso después de suspender la administración del medicamento. Otro ejemplo es la fenazopiridina, un analgésico urinario que, si bien proporciona alivio sintomático, puede también alterar la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno si se emplea de forma inapropiada.
En conjunto, la exposición a estos agentes representa un riesgo clínico significativo, especialmente en personas con deficiencias enzimáticas predisponentes o en situaciones de sobredosis accidental o intencionada. El reconocimiento oportuno de estos compuestos como causas potenciales de metahemoglobinemia es fundamental para su diagnóstico y tratamiento adecuado.
Manifestaciones clínicas
La metahemoglobinemia se caracteriza por una disminución significativa en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, debido a la conversión de la hemoglobina funcional en metahemoglobina, una forma que no puede unirse al oxígeno de manera efectiva. Esta alteración provoca una serie de manifestaciones clínicas que varían en intensidad dependiendo del grado de oxidación de la hemoglobina. Entre los síntomas más comunes se encuentran mareos, náuseas, cefalea, dificultad respiratoria, confusión mental, convulsiones e incluso pérdida del conocimiento en casos graves.
La gravedad de estas manifestaciones está directamente relacionada con el porcentaje de hemoglobina convertida en metahemoglobina. Se considera que la intoxicación severa ocurre cuando la fracción de metahemoglobina supera entre el cuarenta y cincuenta por ciento del total de hemoglobina circulante. Sin embargo, incluso niveles más bajos, que oscilan entre el quince y el veinte por ciento, pueden causar cianosis visible en el paciente. Esta coloración azulada de la piel y mucosas se debe al tono marrón oscuro característico que adquiere la sangre por la presencia de metahemoglobina, a pesar de que la presión parcial de oxígeno en sangre arterial, medida a través de gasometría, se mantenga dentro de rangos normales.
Los métodos convencionales de monitorización no invasiva, como la oximetría de pulso, suelen arrojar resultados inexactos en estos pacientes. El oxímetro frecuentemente registra saturaciones de oxígeno entre el ochenta y cinco y el noventa por ciento, sin reflejar fielmente la verdadera hipoxia tisular que está ocurriendo. Además, en casos severos, es posible observar un cuadro de acidosis metabólica debido al déficit de oxígeno en los tejidos, lo que agrava el estado clínico del paciente.
En ciertos individuos, especialmente aquellos con predisposición genética, como los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la metahemoglobinemia puede ir acompañada de hemólisis. Esta destrucción acelerada de los glóbulos rojos ocurre como resultado del estrés oxidativo adicional generado por la acumulación de metahemoglobina, complicando aún más el cuadro clínico y dificultando el manejo terapéutico. Por ello, la identificación temprana y el tratamiento adecuado de la metahemoglobinemia son fundamentales para prevenir consecuencias graves y potencialmente mortales.
Tratamiento
El tratamiento de la metahemoglobinemia se divide en medidas de emergencia y soporte general, así como en intervenciones específicas dirigidas a revertir el aumento de metahemoglobina en la sangre.
A. Medidas de emergencia y soporte
En primer lugar, se debe administrar oxígeno a alto flujo para maximizar la disponibilidad de oxígeno en la sangre, a pesar de la capacidad reducida de la hemoglobina para transportarlo. Esta medida es fundamental para aliviar la hipoxia tisular mientras se establecen tratamientos más específicos. En caso de que la exposición al agente causante haya ocurrido recientemente por ingestión, se recomienda la administración de carbón activado, que actúa adsorbiendo el tóxico en el tracto gastrointestinal, impidiendo o reduciendo su absorción sistémica. En ciertos casos, especialmente en intoxicaciones por dapsona, la administración repetida de carbón activado puede acelerar la eliminación del fármaco, ya que este se recicla enterohepáticamente, y el carbón ayuda a interrumpir este ciclo.
B. Tratamiento específico
El tratamiento farmacológico más efectivo para revertir la metahemoglobinemia es la administración de azul de metileno. Este compuesto facilita la reducción de la metahemoglobina a hemoglobina funcional al potenciar la actividad de la enzima methemoglobina reductasa, que convierte el hierro en la hemoglobina de su forma férrica (no funcional) a su estado ferroso (funcional). La dosis recomendada para pacientes sintomáticos es de 1 a 2 miligramos por kilogramo de peso corporal, administrados por vía intravenosa en forma de solución al uno por ciento (equivalente a 0.1 a 0.2 mililitros por kilogramo). Si la respuesta clínica no es adecuada, se puede repetir una dosis adicional después de 15 a 20 minutos.
Es importante tener en cuenta que ciertos pacientes, como aquellos con deficiencia hereditaria de methemoglobina reductasa o con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, pueden no responder al azul de metileno debido a alteraciones en las vías metabólicas necesarias para su acción. En estos casos, o cuando el azul de metileno no está disponible o resulta ineficaz, puede ser necesario recurrir a procedimientos más invasivos, como la transfusión de sangre por intercambio, que consiste en remover parte de la sangre del paciente y reemplazarla por sangre donada, para disminuir rápidamente la concentración de metahemoglobina y restaurar la capacidad de transporte de oxígeno.
En resumen, el manejo efectivo de la metahemoglobinemia combina medidas inmediatas para mejorar la oxigenación, la eliminación del agente causal y la aplicación de tratamientos específicos que reviertan la oxidación anómala de la hemoglobina, asegurando la restauración de la función respiratoria normal y previniendo complicaciones graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cefalu JN et al. Methemoglobinemia in the operating room and intensive care unit: early recognition, pathophysiology, and management. Adv Ther. 2020;37:1714. [PMID: 32193811]
- Hickey TBM et al. Fatal methemoglobinemia: a case series highlighting a new trend in intentional sodium nitrite or sodium nitrate ingestion as a method of suicide. Forensic Sci Int. 2021;326:110907. [PMID: 34298207]
