Anticoagulantes parenterales para enfermedad tromboembólica venosa
Cuando se considera el uso de anticoagulación parenteral en pacientes con tromboembolismo venoso, las heparinas de bajo peso molecular (heparinas de bajo peso molecular) suelen ser preferidas frente a la heparina no fraccionada como tratamiento inicial. Esta preferencia se debe a varias razones, especialmente a las propiedades farmacocinéticas más predecibles de las heparinas de bajo peso molecular. Estas propiedades permiten una dosificación subcutánea una o dos veces al día sin la necesidad de un monitoreo frecuente en la mayoría de los pacientes. La previsibilidad en su farmacocinética facilita su administración y mejora la comodidad del paciente, además de reducir la carga clínica asociada con el seguimiento continuo que se requiere para otros anticoagulantes.
En términos de eficacia, las heparinas de bajo peso molecular son generalmente más efectivas que la heparina no fraccionada para el tratamiento inmediato del tromboembolismo venoso, particularmente en situaciones de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda. Esto se debe a que las heparinas de bajo peso molecular tienen una acción más específica sobre los factores de coagulación, lo que las hace más eficientes para prevenir la formación de nuevos trombos y para la resolución de los trombos existentes. Además, las heparinas de bajo peso molecular presentan un riesgo menor de causar trombocitopatía inducida por heparina (HIT, por sus siglas en inglés), una complicación que, aunque infrecuente, puede ser grave y asociada con un riesgo elevado de trombosis.
Sin embargo, existen escenarios en los que la heparina no fraccionada sigue siendo la opción preferida para el tratamiento inmediato del tromboembolismo venoso. Esto ocurre principalmente en pacientes con insuficiencia renal severa (por ejemplo, cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 mililitros por minuto), ya que en estos casos el riesgo de acumulación de heparina de bajo peso molecular es elevado debido a la excreción renal. La acumulación de este fármaco puede aumentar el riesgo de hemorragias graves. En estos pacientes con insuficiencia renal, la heparina no fraccionada es preferible porque su eliminación no depende en gran medida de la función renal y, además, tiene una vida media más corta, lo que facilita su ajuste y reversibilidad en situaciones de emergencia.
Otro factor que justifica el uso de heparina no fraccionada es la presencia de un riesgo elevado de sangrado, como en pacientes con antecedentes de hemorragias recientes, estado postoperatorio, o trombocitopenia, una condición que disminuye la cantidad de plaquetas en la sangre. En estos casos, la heparina no fraccionada es más adecuada porque su vida media corta permite una reversibilidad más rápida, y su efecto anticoagulante puede ser neutralizado mediante la administración de sulfato de protamina. En contraste, la reversibilidad de las heparinas de bajo peso molecular es parcial con protamina, lo que las hace menos ideales en escenarios donde se prevea la necesidad de una reversión rápida de la anticoagulación.
En cuanto a los riesgos, la heparina no fraccionada está asociada con un riesgo de trombocitopatía inducida por heparina en aproximadamente el 3% de los pacientes. Dado este riesgo, se recomienda realizar hemogramas completos diariamente durante los primeros 10 a 14 días de exposición al fármaco, para detectar precozmente la aparición de trombocitopatía o complicaciones relacionadas.
Por otro lado, el fondaparinux, un anticoagulante de acción más específica que se administra en dosis fijas subcutáneas diarias basadas en el peso corporal, también puede ser utilizado para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Aunque no aumenta el riesgo de sangrado en comparación con las heparinas de bajo peso molecular, su falta de reversibilidad, su vida media prolongada y su eliminación renal limitan su uso en pacientes con un riesgo elevado de sangrado o insuficiencia renal. Estos factores hacen que el fondaparinux no sea adecuado para pacientes con disfunción renal significativa, ya que su acumulación en el organismo podría aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
