El ácido fólico, conocido científicamente como ácido pteroylmonoglutámico, es la forma sintética de la vitamina B9. Esta vitamina, esencial para el cuerpo humano, desempeña un papel fundamental en diversos procesos biológicos, principalmente en la síntesis de ácidos nucleicos y en la formación de células sanguíneas. El término «ácido fólico» se utiliza comúnmente debido a su prevalencia en la dieta humana y su incorporación en suplementos, aunque el término técnico corresponde específicamente a la forma sintética de la vitamina.
El ácido fólico se encuentra de forma natural en una amplia variedad de frutas y verduras, especialmente en los cítricos y en las verduras de hojas verdes. Estos alimentos son ricos en folatos, que son las formas naturales de la vitamina B9. Las necesidades diarias recomendadas de ácido fólico varían entre 50 y 100 microgramos para un adulto promedio, y las reservas totales en el cuerpo suelen ser de aproximadamente 5 miligramos. Esta cantidad es suficiente para satisfacer las necesidades del organismo durante un período de dos a tres meses sin necesidad de un aporte constante de la vitamina.
Una de las principales causas de deficiencia de ácido fólico es una ingesta dietética inadecuada. Esto puede ocurrir en diversas circunstancias, como en el caso de las personas con abuso de alcohol, los pacientes con anorexia o aquellos que no consumen frutas y verduras frescas regularmente. Además, el sobrecocinado de los alimentos puede destruir parte significativa del folato, contribuyendo a la deficiencia. La absorción de ácido fólico desde el tracto gastrointestinal generalmente es eficiente, ya que ocurre a lo largo de toda la longitud del intestino, por lo que las deficiencias relacionadas con la absorción son raras. Sin embargo, ciertos medicamentos pueden interferir con este proceso. Por ejemplo, fármacos como la fenitoína, el trimetoprim-sulfametoxazol y la sulfasalazina pueden reducir la absorción de ácido fólico.
Cabe destacar que en pacientes con deficiencia de vitamina B12, la absorción de ácido fólico también puede verse comprometida, debido a la atrofia de la mucosa gastrointestinal que acompaña a dicha deficiencia. En estos casos, la capacidad del intestino para absorber folato se ve limitada, lo que puede agravar la situación de deficiencia de ácido fólico.
Las necesidades de ácido fólico también aumentan en ciertas situaciones fisiológicas y patológicas. Durante el embarazo, por ejemplo, las demandas de ácido fólico aumentan considerablemente, ya que se requiere para la formación del tubo neural en el feto. En la anemia hemolítica, debido a la destrucción acelerada de glóbulos rojos, también puede haber un aumento de los requerimientos de folato. Asimismo, en enfermedades de la piel como la dermatitis exfoliativa, donde hay un aumento de la renovación celular, las necesidades de ácido fólico pueden elevarse de 5 a 10 veces respecto a los niveles normales, lo que hace que una dieta convencional no sea suficiente para cubrir los requerimientos en estos casos.
Causas
Las causas de la deficiencia de ácido fólico se pueden clasificar en diferentes categorías, como la disminución de la absorción, la deficiencia dietética, la pérdida excesiva, el aumento de los requerimientos y la inhibición de su conversión a la forma activa.
1. Disminución de la absorción:
- Enfermedad celíaca: Esta condición autoinmune afecta la capacidad del intestino delgado para absorber nutrientes, incluyendo el ácido fólico, debido al daño a la mucosa intestinal.
- Deficiencia concurrente de vitamina B12: La deficiencia de vitamina B12 puede alterar la absorción de ácido fólico, ya que ambas vitaminas interactúan en el proceso metabólico y la deficiencia de una puede impedir el uso adecuado de la otra.
- Medicamentos: Algunos fármacos pueden interferir con la absorción de ácido fólico. Los más comunes incluyen:
- Fenitoína: Un medicamento anticonvulsivo que reduce la absorción intestinal de ácido fólico.
- Sulfasalazina: Utilizada para tratar enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa, puede interferir con la absorción de folato.
- Trimetoprim-sulfametoxazol: Un antibiótico combinado que inhibe la actividad de una enzima implicada en la utilización de ácido fólico.
2. Deficiencia dietética:
- La deficiencia de ácido fólico por insuficiente ingesta dietética es una de las causas más comunes de este déficit. Se produce principalmente en individuos cuya dieta carece de suficientes frutas, verduras y otros alimentos ricos en folato, o que no consumen alimentos frescos debido a problemas como el abuso de alcohol o trastornos alimentarios.
3. Pérdida excesiva:
- Hemodiálisis: Los pacientes sometidos a hemodiálisis pueden experimentar una pérdida significativa de ácido fólico, ya que este puede eliminarse durante el proceso de filtrado de la sangre, lo que lleva a la deficiencia.
4. Aumento de los requerimientos:
- Anemia hemolítica crónica: En enfermedades donde los glóbulos rojos se destruyen prematuramente (hemólisis), el cuerpo requiere mayores cantidades de ácido fólico para producir nuevos glóbulos rojos.
- Enfermedades de la piel exfoliativas: En condiciones dermatológicas que aceleran la renovación celular de la piel, como la dermatitis exfoliativa, los requerimientos de ácido fólico pueden aumentar debido al aumento de la formación de nuevas células.
- Embarazo: Durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, el ácido fólico es esencial para el desarrollo adecuado del tubo neural del feto, lo que incrementa significativamente las necesidades de esta vitamina.
5. Inhibición de la reducción a la forma activa:
- Metotrexato: Este medicamento, utilizado para tratar diversos trastornos autoinmunes y ciertos tipos de cáncer, inhibe la enzima que convierte el ácido fólico a su forma activa (tetrahidrofolato), lo que puede provocar deficiencia de folato en los pacientes tratados con este fármaco.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la deficiencia de ácido fólico son similares a las de la deficiencia de vitamina B12, ya que ambas condiciones afectan el metabolismo de los ácidos nucleicos y la formación de células sanguíneas. Sin embargo, a pesar de que las deficiencias de ambas vitaminas pueden producir síntomas hematológicos y otros trastornos generales, existen diferencias importantes en sus efectos, particularmente en lo que respecta a las manifestaciones neurológicas.
La deficiencia de vitamina B12 se caracteriza por un cuadro clínico que incluye, además de la anemia megaloblástica, una serie de alteraciones neurológicas, tales como neuropatías, parestesias, pérdida de la propiocepción y, en casos graves, demencia o alteraciones cognitivas. Estos síntomas neurológicos son consecuencia de la incapacidad de la vitamina B12 para participar en la conversión de homocisteína a metionina, un proceso crucial para la salud del sistema nervioso. La deficiencia prolongada de vitamina B12 conduce a un daño irreversible en las fibras nerviosas debido a la desmielinización, un proceso en el que la capa protectora de las neuronas, la mielina, se ve afectada.
Por otro lado, la deficiencia aislada de ácido fólico, aunque también puede causar anemia megaloblástica y problemas en la síntesis de ácidos nucleicos, no produce los mismos efectos neurológicos característicos de la deficiencia de vitamina B12. Esto se debe a que el ácido fólico y la vitamina B12 interactúan en un proceso metabólico común, pero el ácido fólico, aunque esencial para la síntesis de ADN y la división celular, no está directamente involucrado en la función de la mielina ni en la salud neuronal de la misma manera que la vitamina B12. Por lo tanto, la deficiencia de ácido fólico no suele dar lugar a los trastornos neurológicos observados en la deficiencia de vitamina B12.
En cuanto al impacto clínico, los pacientes hospitalizados con deficiencia de ácido fólico tienen una mortalidad hospitalaria más alta que aquellos que tienen niveles adecuados de ácido fólico. Esto puede explicarse por varias razones. En primer lugar, la deficiencia de ácido fólico puede contribuir a una disminución de la capacidad del cuerpo para producir glóbulos rojos, lo que puede agravar la anemia y la hipoxia tisular, condiciones que en un entorno hospitalario pueden complicarse rápidamente, especialmente en pacientes con enfermedades graves o crónicas. Además, la deficiencia de ácido fólico está relacionada con un aumento en la homocisteína plasmática, lo que podría predisponer a los pacientes a complicaciones cardiovasculares, como la trombosis o embolias, que podrían aumentar el riesgo de mortalidad en contextos hospitalarios.
Otro factor que contribuye a una mayor mortalidad en pacientes con deficiencia de ácido fólico es que esta deficiencia puede interferir con la respuesta inmune. En situaciones de estrés fisiológico, como una enfermedad grave, la incapacidad del cuerpo para sintetizar nuevos ácidos nucleicos y proteínas debido a la falta de ácido fólico puede comprometer la reparación celular y la regeneración de tejidos, lo que aumenta la vulnerabilidad a infecciones y otras complicaciones.
Exámenes complementarios
La anemia megaloblástica, que se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos grandes y anormales en la sangre, es una condición hematológica que puede ser causada tanto por la deficiencia de vitamina B12 como por la deficiencia de ácido fólico. Ambas deficiencias afectan el proceso de síntesis de ADN, lo que interrumpe la maduración adecuada de los glóbulos rojos en la médula ósea, resultando en células inmaduras, o megaloblastos, que se liberan en la circulación. Aunque la anemia megaloblástica resultante de la deficiencia de vitamina B12 y la de ácido fólico comparte características similares, como la anemia, la fatiga y los niveles elevados de ácido metilmalónico (en el caso de la deficiencia de vitamina B12), existen diferencias clave en los efectos subyacentes y el tratamiento de estas dos deficiencias vitamínicas.
Para diagnosticar la deficiencia de ácido fólico, se utilizan niveles séricos de ácido fólico en sangre o los niveles de folato en los glóbulos rojos. Un nivel de ácido fólico en los glóbulos rojos inferior a 150 ng/mL (340 nmol/L) es indicativo de deficiencia de ácido fólico. Sin embargo, el método de medición del folato, ya sea mediante un análisis sérico o un análisis de los glóbulos rojos, sigue siendo un tema de debate entre los profesionales de la salud, debido a la falta de datos concluyentes que respalden la superioridad de uno sobre el otro. En general, el nivel sérico de folato refleja la cantidad de folato disponible en el plasma sanguíneo, mientras que el nivel en los glóbulos rojos puede ser más representativo de los depósitos de folato en los tejidos, dado que los glóbulos rojos reflejan mejor el estado de folato en el cuerpo a largo plazo.
Cuando se sospecha de una deficiencia de ácido fólico, es crucial también medir el nivel de vitamina B12, aunque generalmente se espera que el nivel de vitamina B12 sea normal en los casos de deficiencia aislada de ácido fólico. Sin embargo, la medición de la vitamina B12 sigue siendo esencial, ya que la deficiencia de vitamina B12 puede enmascarar los síntomas de la deficiencia de ácido fólico. De hecho, en algunas circunstancias, la deficiencia de ácido fólico puede ser consecuencia de una atrofia de la mucosa gastrointestinal originada por la deficiencia de vitamina B12. La atrofia de la mucosa gástrica, que es una complicación común de la deficiencia crónica de vitamina B12, puede interferir con la absorción de ácido fólico en el tracto gastrointestinal, contribuyendo así a la deficiencia de esta vitamina.
El diagnóstico adecuado de la deficiencia de ácido fólico y su distinción de la deficiencia de vitamina B12 son cruciales, ya que el tratamiento de una deficiencia de ácido fólico sin tratar simultáneamente una deficiencia de vitamina B12 puede empeorar los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B12. Esto se debe a que, aunque ambos trastornos comparten algunas manifestaciones hematológicas, la deficiencia de vitamina B12, si no se trata adecuadamente, puede provocar daños neurológicos irreversibles. Por lo tanto, cuando se sospecha de una deficiencia de ácido fólico, es importante realizar una evaluación completa, que incluya la medición de ambos nutrientes, para garantizar un diagnóstico correcto y evitar complicaciones adicionales.
Diagnóstico diferencial
La anemia megaloblástica resultante de la deficiencia de ácido fólico debe diferenciarse de la anemia causada por la deficiencia de vitamina B12 mediante la evaluación de los niveles de estas vitaminas en el organismo. La principal diferencia entre ambas condiciones radica en los niveles de vitamina B12 y ácido fólico en la sangre. En la deficiencia de ácido fólico, se observarán niveles normales de vitamina B12 y niveles reducidos de ácido fólico en los glóbulos rojos (o en el suero), lo que permite hacer un diagnóstico diferencial. En cambio, en la deficiencia de vitamina B12, los niveles de vitamina B12 estarán disminuidos, y los niveles de ácido fólico pueden ser normales o estar bajos, pero la alteración neurológica característica de la deficiencia de B12 será un signo clave que ayude a establecer el diagnóstico.
Además de estas deficiencias vitamínicas, es importante considerar que los pacientes con abuso crónico de alcohol son propensos a presentar deficiencias nutricionales, incluida la deficiencia de ácido fólico. El abuso de alcohol a menudo está asociado con un patrón de alimentación inadecuada, lo que puede conducir a la malabsorción de nutrientes esenciales, incluidos el ácido fólico y la vitamina B12. A su vez, estos pacientes pueden desarrollar anemia asociada con enfermedades hepáticas. La anemia en el contexto de enfermedades hepáticas, como la cirrosis, puede presentarse con una macrocitosis (glóbulos rojos grandes), pero no muestra los cambios morfológicos megaloblásticos típicos de la deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. En lugar de megaloblastos, se pueden observar células en «diana», que son glóbulos rojos característicos en enfermedades hepáticas y otros trastornos hematológicos.
La anemia pura asociada con enfermedades hepáticas es un fenómeno complejo que no se debe a una deficiencia vitamínica, sino más bien a la alteración funcional del hígado. El hígado juega un papel clave en la producción de proteínas plasmáticas y en el metabolismo de los nutrientes, por lo que cualquier disfunción hepática puede alterar estos procesos, contribuyendo a la formación de una macrocitosis sin los cambios morfológicos megaloblásticos.
Por otro lado, el hipotiroidismo, una condición en la cual la glándula tiroides no produce suficientes hormonas tiroideas, también está asociado con una ligera macrocitosis en los glóbulos rojos. En los pacientes con hipotiroidismo, la reducción de la tasa metabólica y los cambios en el metabolismo celular pueden dar lugar a una leve expansión del tamaño de los glóbulos rojos. Aunque la macrocitosis en el hipotiroidismo generalmente es moderada y no tan pronunciada como en las anemias megaloblásticas, es un hallazgo común. Además, el hipotiroidismo también se puede asociar con la anemia perniciosa, una condición autoinmune que causa deficiencia de vitamina B12 debido a la pérdida de la capacidad del cuerpo para absorber adecuadamente la vitamina B12 en el tracto gastrointestinal. La anemia perniciosa puede provocar un cuadro clínico similar al de la deficiencia de vitamina B12, incluida la anemia megaloblástica, y es importante distinguirla de otras causas de anemia macrocítica, como la anemia por deficiencia de ácido fólico o la anemia asociada a enfermedades hepáticas.
Tratamiento
El tratamiento de la deficiencia de ácido fólico se realiza habitualmente con la administración diaria de ácido fólico en dosis de 1 miligramo. Este tratamiento generalmente produce una respuesta rápida y favorable en los pacientes. Al igual que con la deficiencia de vitamina B12, los pacientes suelen experimentar una mejora notable en su bienestar general, con un aumento en la sensación de energía y vitalidad, lo que refleja la corrección de la anemia y otros síntomas asociados. En el aspecto hematológico, la respuesta terapéutica se observa típicamente con la aparición de reticulocitosis (un aumento de los glóbulos rojos inmaduros) entre 5 y 7 días después del inicio del tratamiento, lo que indica una regeneración activa de la médula ósea. Además, la corrección total de las alteraciones hematológicas, como la normalización de la hemoglobina y los índices hematológicos, suele lograrse dentro de los dos meses siguientes al inicio del tratamiento.
Es importante destacar que, aunque la administración de ácido fólico puede mejorar rápidamente las anomalías hematológicas asociadas con la deficiencia de ácido fólico, este tratamiento debe ser realizado con precaución en ciertos contextos clínicos. En particular, el tratamiento con grandes dosis de ácido fólico también puede generar respuestas hematológicas positivas en pacientes con deficiencia de vitamina B12, pero esta corrección hematológica no detendrá el daño neurológico progresivo que ocurre en la deficiencia de vitamina B12. La vitamina B12 es esencial no solo para la formación de glóbulos rojos, sino también para la salud del sistema nervioso, especialmente para la síntesis de mielina, una sustancia que recubre y protege las fibras nerviosas. En la deficiencia de vitamina B12, el daño neurológico puede ser irreversible si no se corrige adecuadamente la deficiencia de esta vitamina.
Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con ácido fólico en un paciente que presenta signos y síntomas de deficiencia de ácido fólico, es crucial medir el nivel sérico de vitamina B12. Esto es especialmente importante si existe la sospecha de que el paciente podría tener una deficiencia concurrente de vitamina B12, ya que, aunque el ácido fólico pueda mejorar los aspectos hematológicos de la deficiencia de vitamina B12, no aliviará ni revertirá los daños neurológicos asociados. De hecho, en un escenario donde la deficiencia de vitamina B12 es la causa subyacente del cuadro clínico, la administración de ácido fólico podría enmascarar temporalmente los síntomas hematológicos, pero permitir que el daño neurológico continúe y se agrave.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Shulpekova, Y., et al. The concept of folic acid in health and disease. Molecules, 2021; 26:3731. [PMID: 34207319]
- Skorochod, R., et al. Incidence of inpatient folate deficiency and its effect on overall in-hospital mortality. American Journal of Medicine, 2021; 134: e235. [PMID: 33637191]
- Socha, D. S., et al. Severe megaloblastic anemia: vitamin deficiency and other causes. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2020; 87:153. [PMID: 32127439]
Originally posted on 16 de noviembre de 2024 @ 12:41 AM
