Delirium como complicación de cirugía
El delirium postoperatorio es una de las complicaciones neurológicas comunes pero potencialmente graves que puede ocurrir después de cualquier cirugía importante, aunque se observa con mayor frecuencia después de la reparación de fracturas de cadera y cirugía cardiovascular, con una incidencia que oscila entre el 30% y el 60%. Este fenómeno se caracteriza por un estado agudo de confusión mental y alteración de la conciencia, que puede manifestarse de diversas formas, desde desorientación hasta alucinaciones y delirios.
Existen múltiples factores que contribuyen al desarrollo del delirium postoperatorio, y estos pueden variar desde la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la cirugía hasta la alteración en el equilibrio de neurotransmisores en el cerebro. En el caso específico de la reparación de fracturas de cadera y cirugía cardiovascular, hay factores adicionales que aumentan el riesgo de delirium, como la edad avanzada, la fragilidad, la presencia de comorbilidades y la duración prolongada de la cirugía y la hospitalización.
La asociación entre el delirium postoperatorio y resultados adversos es bien documentada en la literatura médica. Se ha observado que los pacientes que experimentan delirium tienen tasas más altas de complicaciones cardíacas y pulmonares graves postoperatorias, una recuperación funcional deficiente, una mayor duración de la estancia hospitalaria, un mayor riesgo de demencia y deterioro funcional posterior, y una mayor mortalidad. Por lo tanto, es crucial identificar y abordar los factores de riesgo para el delirium postoperatorio, especialmente en poblaciones vulnerables como los adultos mayores.
La Sociedad Americana de Geriatría recomienda un cribado preoperatorio de los pacientes para evaluar los factores de riesgo de delirium, que incluyen la edad mayor de 65 años, el deterioro cognitivo crónico o la demencia, la presencia de enfermedades graves, la mala visión u audición, y la presencia de infección. Los pacientes identificados con alguno de estos factores de riesgo deben ser inscritos en programas de prevención del delirium postoperatorio, que deben ser multimodales y no farmacológicos.
Estos programas de prevención pueden incluir intervenciones como la reorientación, el mantenimiento de la higiene del sueño, el cuidado adecuado de intestinos y vejiga, la movilización temprana y la terapia física, así como la revisión y eliminación de medicamentos potencialmente innecesarios que puedan contribuir al delirium. Existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso de estas intervenciones no farmacológicas para reducir la incidencia y la gravedad del delirium postoperatorio.
Diagnóstico
El delirium postoperatorio es una condición multifactorial que puede tener múltiples causas subyacentes, lo que hace que sea poco común que un paciente tenga una sola etiología reversible para su condición. El delirium es el resultado de una interacción compleja entre factores predisponentes y desencadenantes que afectan el funcionamiento cerebral, y puede estar influenciado por la respuesta del individuo a la cirugía, así como por factores relacionados con el entorno hospitalario.
Es importante comprender que el delirium postoperatorio no suele ser el resultado de una sola causa, sino más bien de una combinación de factores que contribuyen a la disfunción cerebral temporal. Estos factores pueden incluir la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía, desequilibrios electrolíticos, deshidratación, privación del sueño, dolor no controlado, estrés emocional y cambios en la medicación. Por lo tanto, es poco probable que un solo problema sea responsable de la aparición del delirium en la mayoría de los casos.
La evaluación de los pacientes con delirium debe ser integral y exhaustiva, con el objetivo de identificar y abordar todas las posibles causas subyacentes. Esto incluye la exclusión de trastornos médicos agudos o subyacentes, como desequilibrios electrolíticos, infecciones del tracto urinario ocultas u otros procesos infecciosos, que pueden contribuir al delirium. Además, se debe prestar especial atención a los efectos adversos de ciertos medicamentos, especialmente aquellos con propiedades psicotrópicas, como los opioides, sedantes, agentes anticolinérgicos y espasmolíticos.
Los opioides y otros medicamentos que afectan el sistema nervioso central pueden causar o exacerbar el delirium, especialmente en pacientes vulnerables como los adultos mayores. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden incluir confusión, agitación, alucinaciones y deterioro cognitivo, lo que puede complicar aún más la evaluación y el manejo del delirium postoperatorio.
Manejo
El manejo conservador del delirium postoperatorio se basa en una serie de estrategias destinadas a mitigar los síntomas y abordar las posibles causas subyacentes de la condición. Estas estrategias incluyen medidas para tranquilizar y reorientar al paciente, así como la optimización de la medicación y la promoción de la movilización y el sueño adecuados.
Tranquilizar y reorientar al paciente es fundamental en el manejo del delirium postoperatorio. Esto implica proporcionar un entorno tranquilo y estructurado, con una comunicación clara y consistente por parte del personal médico. La reorientación consiste en ayudar al paciente a mantenerse consciente de su entorno y situación actual, lo que puede ayudar a reducir la ansiedad y la agitación asociadas con el delirium.
Eliminar medicamentos innecesarios, líneas intravenosas y catéteres urinarios es otra parte importante del manejo conservador. Los medicamentos pueden contribuir al delirium postoperatorio, especialmente aquellos con efectos sedantes o anticolinérgicos. Por lo tanto, revisar la lista de medicamentos del paciente y eliminar aquellos que no son esenciales puede ayudar a reducir la carga de medicación y minimizar los riesgos asociados.
Mantener al paciente activo durante el día y permitir un sueño ininterrumpido por la noche es crucial para promover la recuperación y prevenir la exacerbación del delirium. La movilización temprana y regular ayuda a mantener la función cognitiva y física, mientras que un sueño adecuado favorece la restauración de la función cerebral y la consolidación de la memoria. Esto puede lograrse mediante la implementación de rutinas diurnas estructuradas y la minimización de las interrupciones durante la noche.
El uso de estrategias analgésicas multimodales es una parte integral del manejo del dolor postoperatorio y puede contribuir a reducir la necesidad de opioides, que pueden aumentar el riesgo de delirium. Esto implica el uso de analgésicos no opioides, como el acetaminofén o los AINE, en combinación con otros enfoques analgésicos, como la gabapentina para el dolor neuropático, agentes anestésicos locales o regionales, y terapias no farmacológicas como la terapia cognitivo-conductual.
Cuando la agitación pone en peligro la seguridad del paciente o del proveedor, se pueden utilizar agentes neurolépticos en dosis bajas y por el tiempo necesario para controlar los síntomas. Se prefiere esta opción sobre el uso de benzodiacepinas, que pueden empeorar el delirium, o la restricción física, que puede aumentar la agitación y el malestar del paciente.
Anatomía del hígado
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