Durante décadas, la eliminación de sustancias tóxicas ingeridas mediante la inducción del vómito (emesis inducida) o el lavado gástrico constituyó una práctica común en el tratamiento de urgencias médicas. Esta conducta se basaba en la lógica de que, al vaciar rápidamente el contenido gástrico, se podría reducir la cantidad de tóxico absorbido por el organismo y, en consecuencia, disminuir la severidad de la intoxicación. Sin embargo, con el avance de la medicina basada en la evidencia y la realización de estudios prospectivos aleatorizados, se ha demostrado que estas intervenciones no mejoran de forma significativa los desenlaces clínicos en la mayoría de los casos.
Hoy en día, se reconoce que para la mayoría de las ingestiones de sustancias tóxicas en cantidades pequeñas o moderadas, no es necesario recurrir a técnicas invasivas de vaciamiento gástrico. Los toxicólogos suelen recomendar, como alternativa de primera línea, la administración oral de carbón activado, sin realizar previamente ningún procedimiento de evacuación gástrica. Esta recomendación se basa en el hecho de que el carbón activado puede adsorber una amplia variedad de compuestos, limitando su absorción sistémica si se administra en el tiempo adecuado.
En ciertos casos, incluso la administración de carbón activado puede omitirse, especialmente cuando han transcurrido más de una o dos horas desde la ingestión, y la sustancia ingerida no representa un riesgo vital. En tales situaciones, la estimación de beneficios puede ser menor que los riesgos potenciales asociados, como la aspiración pulmonar del carbón activado, complicación que puede agravar el estado del paciente.
Existen, sin embargo, situaciones particulares en las que se justifica una descontaminación gastrointestinal diferida. Por ejemplo, en las intoxicaciones por grandes cantidades de compuestos anticolinérgicos o salicilatos, se sabe que estos fármacos pueden retardar el vaciamiento gástrico, permitiendo que el tóxico permanezca en el estómago por períodos prolongados. Asimismo, la ingestión de comprimidos de liberación prolongada o con recubrimiento entérico puede implicar una liberación y absorción retardadas del principio activo, lo que justifica intervenciones descontaminantes más allá de la ventana terapéutica habitual.
Por el contrario, el vaciamiento gástrico está generalmente contraindicado en casos de ingestión de agentes corrosivos (como ácidos o álcalis fuertes) o destilados del petróleo, ya que estas sustancias pueden provocar lesiones adicionales al esófago o aspiración pulmonar, con consecuencias potencialmente graves. A pesar de ello, en situaciones específicas en las que la toxicidad de la sustancia ingerida es extrema, la necesidad de eliminar el tóxico puede prevalecer sobre el riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento, justificando su utilización excepcional con criterio clínico riguroso.
Carbón activado
El carbón activado constituye una de las herramientas más ampliamente utilizadas en toxicología clínica para la descontaminación gastrointestinal, debido a su capacidad para adsorber una amplia variedad de fármacos y toxinas. Su mecanismo de acción se basa en la adsorción física, es decir, la adherencia de las moléculas tóxicas a la superficie porosa del carbón, lo que reduce su absorción sistémica y, por ende, su toxicidad. Este proceso ocurre principalmente en el tracto gastrointestinal, antes de que el tóxico haya sido absorbido significativamente hacia la circulación general.
La gran mayoría de los compuestos orgánicos, medicamentos y venenos comunes se adsorben eficazmente al carbón activado. Sin embargo, existen excepciones relevantes que deben ser consideradas antes de su administración. Sustancias como el hierro, el litio, el sodio, el potasio, los ácidos minerales fuertes y los alcoholes no se adsorben adecuadamente, lo que limita la utilidad del carbón activado en esos casos. Por lo tanto, su empleo debe estar guiado por el conocimiento preciso del agente tóxico involucrado.
En cuanto a sus indicaciones, el carbón activado puede ser útil cuando se administra precozmente, idealmente dentro de la primera hora tras la ingestión de un tóxico. Su función principal es reducir la cantidad de sustancia disponible para la absorción intestinal. No obstante, a pesar de su uso extendido, los estudios clínicos no han demostrado con claridad que su administración se traduzca en una mejora significativa de los desenlaces clínicos, especialmente cuando se emplea de manera aislada. Su eficacia puede verse limitada si el tóxico ya ha sido absorbido o si el tiempo transcurrido desde la ingestión es prolongado.
Es importante señalar que el carbón activado, sobre todo cuando se formula con sorbitol como agente catártico, puede inducir efectos secundarios como náuseas y vómitos. En pacientes con deterioro del nivel de conciencia, esta situación puede generar un riesgo elevado de aspiración pulmonar, lo que conlleva complicaciones potencialmente graves como neumonitis química o insuficiencia respiratoria.
Por este motivo, existen contraindicaciones claras para su uso. No debe administrarse a pacientes comatosos o con convulsiones activas, a menos que se garantice una adecuada protección de la vía aérea mediante la intubación orotraqueal con un tubo endotraqueal con balón. También está contraindicado en pacientes con íleo, obstrucción intestinal o sospecha de perforación, ya que puede agravar el cuadro clínico. Asimismo, no se recomienda su uso en casos de ingestión de cáusticos, especialmente si está previsto realizar una endoscopía diagnóstica, ya que el carbón puede dificultar la visualización de las lesiones esofágicas o gástricas.
En cuanto a la técnica de administración, el carbón activado se administra en forma de una suspensión acuosa, generalmente en dosis únicas que oscilan entre 50 y 100 gramos, ya sea por vía oral o a través de una sonda nasogástrica. En situaciones especiales, como la intoxicación por fármacos de liberación prolongada o aquellos que sufren circulación enterohepática, pueden emplearse dosis repetidas con el objetivo de mantener la adsorción continua del tóxico en el intestino o de aumentar su eliminación.
Irrigación intestinal completa
La irrigación intestinal total es una técnica de descontaminación gastrointestinal que consiste en la administración de grandes volúmenes de una solución equilibrada de polietilenglicol con electrolitos, diseñada específicamente para limpiar de manera mecánica todo el tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto. A diferencia de los laxantes convencionales o de soluciones hiperosmolares, esta formulación permite una evacuación intestinal eficaz sin producir alteraciones significativas en el balance hidroelectrolítico del organismo. Gracias a su composición isotónica, la solución no se absorbe ni extrae líquido del organismo, lo que la hace segura desde el punto de vista metabólico incluso cuando se administra en grandes cantidades.
Esta estrategia de descontaminación se emplea en situaciones clínicas muy específicas en las que otras técnicas, como el carbón activado o el lavado gástrico, no resultan eficaces. Una de sus principales indicaciones es la intoxicación masiva por hierro, especialmente cuando los comprimidos se visualizan intactos en estudios radiográficos abdominales, lo que indica que aún permanecen en el intestino sin haber sido absorbidos. También se ha documentado su utilidad en casos de ingestión de litio, medicamentos formulados en presentaciones de liberación prolongada o con recubrimiento entérico, los cuales tienden a resistir la disolución en el estómago y pueden liberarse lentamente en el intestino. Además, es una técnica eficaz para el manejo de pacientes que han ingerido deliberadamente paquetes de drogas (body packers o body stuffers), ya que permite acelerar la eliminación de los envoltorios sin necesidad de intervención quirúrgica, siempre y cuando no haya signos de ruptura.
Sin embargo, la irrigación intestinal total no está exenta de limitaciones. Está contraindicada en pacientes con sospecha de obstrucción intestinal, dado que la acumulación de la solución puede agravar la distensión y generar complicaciones graves como perforación o isquemia. Asimismo, debe emplearse con precaución en pacientes con nivel de conciencia disminuido o con reflejos protectores de la vía aérea comprometidos, debido al riesgo de aspiración durante la administración si el contenido gástrico refluye.
En cuanto a la técnica, la solución de polietilenglicol-electrolitos —disponible comercialmente como CoLyte o GoLYTELY— se administra por vía enteral, preferentemente mediante una sonda gástrica. La infusión se realiza a una velocidad de entre uno y dos litros por hora, manteniéndose de manera continua hasta que el efluente rectal se torne completamente claro, lo que indica que el intestino ha sido limpiado eficazmente. Este proceso puede extenderse durante varias horas y, para optimizar su eficacia, es ideal que el paciente pueda permanecer sentado en un inodoro o dispositivo similar, facilitando así la evacuación continua del contenido intestinal.
Aumento de la eliminación de medicamentos
La eliminación aumentada de fármacos o tóxicos del organismo es una estrategia terapéutica empleada en casos de intoxicación en los que los mecanismos fisiológicos normales de depuración resultan insuficientes o ineficaces. Esta intervención tiene como objetivo acelerar la eliminación del tóxico para reducir su concentración plasmática y minimizar el daño a órganos vitales. Las principales técnicas empleadas incluyen la manipulación del pH urinario, el uso de métodos extracorpóreos como la hemodiálisis, y la administración repetida de carbón activado.
Manipulación urinaria
La alcalinización urinaria es una de las técnicas más utilizadas para favorecer la eliminación renal de ciertos fármacos que se excretan principalmente en forma no ionizada y que, por sus propiedades ácido-base, pueden ser «atrapados» en el túbulo renal mediante un aumento del pH urinario. Este enfoque es particularmente útil en la intoxicación por salicilatos, barbitúricos de larga duración como el fenobarbital y otros fármacos ácidos. Para lograr la alcalinización, se administra una solución intravenosa preparada con bicarbonato de sodio diluido en una mezcla de dextrosa al 5% y solución salina hipotónica. Esta solución, al ser infundida lentamente, eleva el pH urinario a valores superiores a 7.5, favoreciendo la ionización del fármaco y reduciendo su reabsorción tubular. Sin embargo, la técnica no está exenta de riesgos. La llamada “diuresis forzada”, anteriormente practicada con grandes volúmenes de líquidos, ha caído en desuso debido al elevado riesgo de sobrecarga de volumen, hiponatremia, hipopotasemia y otras alteraciones electrolíticas potencialmente graves. La acidificación urinaria, por otro lado, carece de eficacia demostrada y no debe utilizarse, incluso en intoxicaciones por fármacos básicos como las anfetaminas o la fenciclidina.
Hemodiálisis y terapias extracorpóreas
La hemodiálisis es una técnica sumamente eficaz para eliminar del organismo sustancias que cumplen ciertas características fisicoquímicas, como bajo peso molecular, escasa unión a proteínas plasmáticas y volumen de distribución reducido. Se emplea principalmente en situaciones clínicas de gravedad, como intoxicaciones con riesgo vital, presencia de coma profundo, apnea, hipotensión refractaria, alteraciones metabólicas severas o disfunción multiorgánica. Las sustancias clásicamente dializables incluyen el litio, el metanol, el etilenglicol, los salicilatos, el fenobarbital, la teofilina, el valproato en intoxicación aguda y, en ciertos casos, la carbamazepina. La hemodiálisis permite una eliminación rápida y eficaz, pero requiere infraestructura especializada y un acceso vascular adecuado.
Para pacientes críticamente enfermos o con comorbilidades que limitan la tolerancia a cambios hemodinámicos bruscos, como aquellos con insuficiencia renal, hepática o cardíaca, puede utilizarse la terapia renal sustitutiva continua, como la hemodiafiltración venovenosa continua. Este enfoque permite una depuración gradual de toxinas y, al mismo tiempo, corrige de forma progresiva las alteraciones ácido-base o electrolíticas. Si bien su aplicación no está generalizada, existen reportes favorables en intoxicaciones por litio, metformina y otros agentes, especialmente cuando la estabilidad del paciente es precaria.
Administración repetida de carbón activado
Otra estrategia no invasiva para aumentar la eliminación de ciertos fármacos es la administración repetida de dosis de carbón activado. Esta técnica, conocida como “diálisis gastrointestinal”, aprovecha la capacidad del carbón activado para adsorber sustancias que son eliminadas en parte por secreción intestinal o circulación enterohepática. Fármacos como la carbamazepina, la fenitoína, la dapsona y la teofilina pueden beneficiarse de este enfoque. La administración típica consiste en 20 a 30 gramos de carbón activado cada tres o cuatro horas, por vía oral o mediante sonda gástrica. No obstante, los estudios clínicos han sido inconclusos respecto a su impacto sobre la reducción de la morbimortalidad. Además, se desaconseja la administración conjunta de catárticos como el sorbitol en cada dosis, ya que el aumento en el volumen de las evacuaciones puede inducir deshidratación o hipernatremia, especialmente en pacientes vulnerables.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Harbord N. Common toxidromes and the role of extracorporeal detoxification. Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27:11. [PMID: 32146996]
- Hoegberg LCG et al. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clin Toxicol (Phila). 2021;59:1196. [PMID: 34424785]
