La angina de pecho crónica estable, también conocida como síndrome coronario crónico, es una condición clínica que se manifiesta a través de episodios recurrentes de dolor o malestar en el pecho, generalmente desencadenados por la actividad física o el estrés emocional. Esta afección se origina debido a una reducción crónica del flujo sanguíneo al miocardio, el tejido muscular del corazón, que resulta de la presencia de una aterosclerosis significativa en las arterias coronarias.
En el diagnóstico de la angina de pecho crónica estable, los médicos evalúan una serie de características del dolor torácico para determinar la probabilidad de isquemia, es decir, una insuficiencia de suministro sanguíneo al corazón. La isquemia ocurre cuando las arterias coronarias están estrechadas o bloqueadas por placas ateroscleróticas, lo que limita el flujo sanguíneo y, en consecuencia, el suministro de oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco.
Cuando el dolor asociado con la angina es de características atípicas, sugiere una menor probabilidad de que esté relacionado con la isquemia coronaria. Por ejemplo, si el dolor se prolonga durante varias horas o incluso días, o si se presenta de una manera inusual, como en forma de punzadas o dolor tipo cuchillo en el ápice del corazón o en la región precordial (el área del pecho que se encuentra sobre el corazón), estos síntomas no son típicos de la angina de pecho crónica estable.
La duración prolongada del dolor, que puede extenderse a lo largo de varias horas o incluso días, es inusual en la angina de pecho crónica estable. Normalmente, la angina de pecho estable se caracteriza por episodios que duran desde unos pocos minutos hasta 15 o 20 minutos y que se alivian con el reposo o la administración de nitratos, que son medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos y mejoran el flujo sanguíneo al corazón. Un dolor que persiste durante un periodo de tiempo mucho más prolongado podría indicar una etiología diferente, como una crisis anginosa inestable, infarto de miocardio o condiciones no relacionadas con isquemia coronaria.
Asimismo, el tipo de dolor descrito como punzante o similar a una puñalada es menos característico de la angina de pecho crónica estable. El dolor típico asociado con la angina de pecho suele describirse como una sensación de opresión, pesadez o ardor, que puede irradiar hacia el brazo izquierdo, la mandíbula o la espalda. El dolor tipo cuchillo o punzante no es característico de la angina estable, y su presencia puede sugerir una causa diferente, como trastornos musculoesqueléticos, problemas gastrointestinales o neurológicos.
Síndrome de la pared torácica anterior
El síndrome de la pared torácica anterior se caracteriza por una sensibilidad localizada de manera aguda en los músculos intercostales. Este síndrome es una de las diversas condiciones que pueden causar dolor en el pecho, y es importante distinguirlo de la angina de pecho para evitar confusiones diagnósticas y tratamientos inapropiados.
En este síndrome, el dolor se origina principalmente en los músculos intercostales, que son los músculos ubicados entre las costillas y que son responsables del movimiento de la pared torácica durante la respiración. La sensibilidad local en estos músculos es un hallazgo clínico distintivo, y el dolor suele ser bien localizado, es decir, centrado en una área específica en la pared torácica.
Un trastorno relacionado con este síndrome es la inflamación de las uniones condrocostales, donde el cartílago costal se une a las costillas. Esta inflamación, conocida como síndrome de Tietze, se manifiesta con un dolor torácico difuso que puede ser reproducido mediante la presión local sobre las zonas afectadas. El síndrome de Tietze a menudo se presenta como una inflamación del cartílago costal que provoca un dolor que puede ser confundido con el dolor de la angina de pecho debido a su localización en el área torácica. Sin embargo, a diferencia de la angina, el dolor en el síndrome de Tietze tiende a ser más localizado y puede ser aliviado al aplicar presión en la zona inflamada.
Otro trastorno que puede imitar el dolor anginoso es la neuritis intercostal, que puede ser causada por diversas condiciones, como la infección por el virus del herpes zóster (que causa culebrilla) o la diabetes mellitus. La neuritis intercostal se manifiesta como un dolor que sigue el trayecto de los nervios intercostales y puede ser exacerbado por el movimiento o la presión en el área afectada. La calidad del dolor en la neuritis intercostal, que a menudo se describe como ardor o punzante, puede parecerse al dolor en el pecho asociado con la angina, aunque suele estar más claramente localizado y puede ir acompañado de otros síntomas neurológicos.
Enfermedades de la columna cervical o torácica
Las enfermedades de la columna cervical o torácica que afectan a las raíces dorsales pueden causar dolor torácico repentino, agudo y severo que puede parecerse al dolor de la angina de pecho en términos de ubicación y «irradiación» del dolor. Sin embargo, este tipo de dolor está asociado con movimientos específicos del cuello o la columna vertebral, el estar en posición supina (acostado), y actividades que impliquen esfuerzo o levantamiento de objetos.
Cuando las raíces dorsales de la columna cervical o torácica están comprometidas, por ejemplo, debido a una hernia de disco o a la degeneración de los discos intervertebrales, el dolor puede irradiar hacia el pecho de manera que imita a la angina de pecho. No obstante, a diferencia de la angina, que generalmente está relacionada con la actividad física o el estrés emocional y se alivia con reposo o nitratos, el dolor por enfermedades de la columna suele desencadenarse por movimientos específicos del cuello o la columna, o por cambios en la posición corporal.
El dolor relacionado con la enfermedad de los discos cervicales o torácicos a menudo se localiza en el área del pecho y puede irradiar hacia la parte superior del brazo y hacia los dedos pulgar e índice. Esta irradiación sigue un patrón específico que está relacionado con la distribución de las raíces nerviosas afectadas. En contraste, el dolor de la angina de pecho típicamente irradia hacia el brazo izquierdo, la mandíbula o la espalda, y no se asocia generalmente con la distribución de dolor en los dedos.
Además, el dolor causado por problemas en la columna cervical o torácica suele estar asociado con el compromiso de los nervios que afectan la parte externa del brazo y las áreas de los dedos pulgar e índice. Por otro lado, el dolor radiculopático que se origina en la columna cervical puede a veces afectar la parte interna del brazo y los dedos medio, anular y meñique, dependiendo de las raíces nerviosas comprometidas.
La identificación precisa de la fuente del dolor torácico es esencial para un diagnóstico correcto. Mientras que el dolor en la angina de pecho es típicamente anginoso y se asocia con problemas cardíacos, el dolor derivado de enfermedades de la columna cervical o torácica tiene una relación más directa con las actividades físicas y las posiciones corporales, y suele ser aliviado con el cambio de postura, el reposo y la modificación de las actividades que provocan el dolor. La historia clínica, el examen físico y, en ocasiones, estudios de imágenes, como radiografías o resonancias magnéticas, son herramientas valiosas para distinguir entre estas dos posibles causas de dolor torácico.
Enfermedades del tracto gastrointestinal superior
Diversas enfermedades del tracto gastrointestinal superior, como la esofagitis por reflujo, la úlcera péptica, la colecistitis crónica, el espasmo esofágico y las enfermedades gastrointestinales funcionales, pueden presentar dolor que imita el de la angina de pecho. Esta superposición de síntomas puede llevar a confusión en el diagnóstico, ya que tanto las enfermedades gastrointestinales como la isquemia cardíaca pueden manifestarse con dolor torácico y síntomas asociados que se solapan.
La esofagitis por reflujo, una inflamación del esófago debido al reflujo del contenido gástrico ácido, puede causar un dolor torácico que a veces se confunde con la angina de pecho. El dolor relacionado con el reflujo generalmente se describe como una sensación de ardor en el pecho y puede empeorar después de comer o al acostarse. La úlcera péptica, que implica una lesión abierta en el revestimiento del estómago o del duodeno, también puede causar dolor torácico, a menudo en el epigastrio, que puede irradiar hacia el pecho y parecerse a la angina.
La colecistitis crónica, una inflamación crónica de la vesícula biliar, puede presentar dolor en la parte superior derecha del abdomen que a veces se irradia hacia el pecho, especialmente si se produce un episodio agudo. Por otro lado, los espasmos esofágicos, que son contracciones anormales del esófago, pueden causar un dolor torácico severo que se asemeja al dolor anginoso. Los espasmos esofágicos pueden ser desencadenados por alimentos, estrés o cambios en la postura.
Las enfermedades gastrointestinales funcionales, como el síndrome del intestino irritable, también pueden presentar dolor torácico que a veces se confunde con el dolor de la angina. Estas condiciones pueden estar asociadas con trastornos en la motilidad esofágica o gástrica, lo que puede hacer que el dolor sea difícil de distinguir del dolor cardíaco.
Uno de los aspectos complicados en el diagnóstico diferencial es que el dolor isquémico cardíaco a veces puede acompañarse de síntomas gastrointestinales superiores, como náuseas y malestar abdominal, lo que puede llevar a errores de diagnóstico. Además, algunas enfermedades esofágicas y gastrointestinales pueden responder a tratamientos que se utilizan para la angina, como los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio, ya que estos medicamentos pueden relajar el esófago y aliviar el dolor asociado con los espasmos esofágicos.
Por lo tanto, la evaluación de la motilidad esofágica, que puede realizarse mediante estudios como la manometría esofágica, puede ser útil para diferenciar entre el dolor torácico de origen cardíaco y el de origen esofágico o gastrointestinal. Estos estudios permiten medir las contracciones del esófago y identificar posibles disfunciones que podrían estar contribuyendo al dolor torácico.
Lesiones degenerativas e inflamatorias
Las lesiones degenerativas e inflamatorias en el hombro izquierdo, así como los síndromes de salida torácica, pueden causar dolor torácico que a menudo se confunde con dolor de origen cardíaco. Estas condiciones pueden generar dolor en el pecho debido a la irritación de los nervios o a la compresión muscular en la región del hombro y el tórax superior.
Las lesiones degenerativas en el hombro, como la artritis o la tendinitis, y las condiciones inflamatorias, como la bursitis, pueden causar dolor en el área del hombro que puede irradiar hacia el pecho. El dolor asociado con estas condiciones suele empeorar con el movimiento del brazo o el hombro, lo que es un factor distintivo que ayuda a diferenciarlo del dolor anginoso, que a menudo no está directamente asociado con el movimiento del brazo. Además, estas lesiones pueden provocar parestesias (sensaciones anormales como hormigueo o adormecimiento) en el brazo y la mano debido a la irritación de los nervios en la región del hombro.
El síndrome de salida torácica, que se refiere a un grupo de trastornos que afectan la región en la que el cuello y el tórax se encuentran, también puede ser una fuente de dolor torácico. Este síndrome puede resultar de la compresión de los nervios o vasos sanguíneos que pasan a través del espacio entre la clavícula y la primera costilla. La compresión puede ser causada por anomalías anatómicas, como una costilla cervical adicional, o por cambios degenerativos en las estructuras de la salida torácica. Los síntomas del síndrome de salida torácica incluyen dolor torácico, dolor en el hombro, y parestesias en el brazo y la mano. Estos síntomas suelen ser desencadenados por movimientos del brazo y del hombro o por mantener ciertas posiciones durante períodos prolongados.
La irritación de los nervios en la región del hombro y la salida torácica puede imitar el dolor torácico asociado con enfermedades cardíacas, ya que la irritación nerviosa puede causar dolor referido en el pecho. La presencia de parestesias en el brazo y la mano, junto con el dolor que se precipita por el movimiento del hombro, puede ser un indicio de que la causa del dolor torácico es de origen musculo-esquelético o relacionado con los nervios, más que cardíaco.
Para una evaluación precisa, es esencial considerar la historia clínica del paciente y los factores desencadenantes del dolor. Los exámenes físicos y las pruebas de diagnóstico, como radiografías, resonancias magnéticas o estudios de conducción nerviosa, pueden ayudar a confirmar la presencia de lesiones degenerativas en el hombro o del síndrome de salida torácica y a diferenciar estos trastornos de las afecciones cardíacas. La evaluación adecuada de estos síntomas permitirá un tratamiento más dirigido y efectivo para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente.
Diversas afecciones médicas
Diversas afecciones médicas pueden presentar dolor torácico y disnea (dificultad para respirar), lo que puede complicar el diagnóstico diferencial. Entre estas afecciones se encuentran la neumonía, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el neumotórax espontáneo, cada una con características distintivas pero con síntomas que pueden solaparse.
Neumonía: La neumonía es una infección pulmonar que puede causar dolor torácico, generalmente localizado en el área afectada del pulmón. El dolor a menudo se describe como agudo y puede empeorar con la respiración profunda o la tos. Además del dolor torácico, los pacientes con neumonía suelen experimentar fiebre, tos productiva y disnea. El dolor puede ser pleurítico, es decir, relacionado con la inflamación de la pleura, la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torácica.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): El TEP ocurre cuando un coágulo sanguíneo bloquea una arteria en los pulmones, generalmente originado en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda). El dolor torácico asociado con el TEP suele ser agudo y puede sentirse como una opresión o dolor punzante en el pecho. Este dolor a menudo se acompaña de disnea súbita, taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) y, en algunos casos, signos de trombosis venosa profunda. La dificultad para respirar es característica y puede ser severa, y la presentación clínica puede incluir cianosis o desmayos en casos graves.
Neumotórax espontáneo: El neumotórax espontáneo ocurre cuando el aire se acumula en el espacio pleural, el área entre los pulmones y la pared torácica. Este aire acumulado puede provocar un colapso parcial o total del pulmón afectado. Los síntomas típicos incluyen dolor torácico agudo y súbito, acompañado de disnea. El dolor suele ser agudo y puede ser descrito como punzante, y la dificultad para respirar puede variar en severidad dependiendo del tamaño del neumotórax.
Disección de la aorta torácica: La disección de la aorta torácica es una emergencia médica en la que se produce una separación de las capas de la pared de la aorta, la principal arteria que transporta sangre desde el corazón. Esta condición causa un dolor torácico extremadamente severo y repentino, que a menudo se irradia hacia la espalda entre las escápulas. El dolor alcanza su máxima intensidad de inmediato y puede ser acompañado por cambios en las pulsaciones o diferencias en la presión arterial en ambos brazos. La disección aórtica puede causar síntomas graves y potencialmente mortales, y a menudo se asocia con hipertensión y otras enfermedades del tejido conectivo.
Otros trastornos cardíacos: Además de las condiciones mencionadas, varios trastornos cardíacos pueden causar dolor torácico y disnea, a menudo con características menos típicas:
- Prolapso de la válvula mitral (PVM): Puede causar dolor torácico que a veces se describe como opresivo o punzante, y puede estar asociado con palpitaciones o ansiedad.
- Cardiomiopatía hipertrófica (HCM): Una condición en la que el músculo cardíaco se engrosa, puede causar dolor torácico, disnea y, en algunos casos, síntomas de isquemia miocárdica.
- Miocarditis: Inflamación del músculo cardíaco que puede presentar dolor torácico, disnea y síntomas similares a los de una infección viral.
- Pericarditis: Inflamación de la membrana que recubre el corazón, causando dolor torácico agudo y punzante que a menudo se alivia al inclinarse hacia adelante.
- Enfermedad de la válvula aórtica: Incluye estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica, que puede provocar dolor torácico, disnea y síntomas de insuficiencia cardíaca.
- Hipertrofia ventricular derecha (RVH): Un engrosamiento del ventrículo derecho, a menudo asociado con enfermedades pulmonares crónicas, puede provocar dolor torácico y disnea.
Dado el amplio espectro de posibles causas de dolor torácico, es crucial una evaluación clínica exhaustiva, que incluya historia médica, examen físico, y pruebas complementarias como electrocardiogramas, radiografías torácicas, y estudios de imagen, para diferenciar entre estas condiciones y proporcionar un tratamiento adecuado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Castro-Dominguez, Y. S., et al. (2021). Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology, 78, 216. [PMID: 33957239]
- Gulati, M., et al. (2021). 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 78(22), e187. [PMID: 34756653]
- Knuuti, J., et al. (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, 41(3), 407. [PMID: 31504439]
- Park, D. W., et al. (2022). Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. New England Journal of Medicine, 387(10), 905. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2203562 [PMID: 36036496]
- Perera, D., et al. (2023). Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. New England Journal of Medicine
Originally posted on 12 de septiembre de 2024 @ 6:14 AM
