Cuando una persona viaja de un país a otro—especialmente si el desplazamiento implica un cambio significativo en el clima, las condiciones sociales o los estándares y las infraestructuras sanitarias—es frecuente que desarrolle diarrea en un período de entre dos y diez días posteriores al arribo. Este fenómeno, conocido como diarrea del viajero, constituye una manifestación común del impacto que los cambios ambientales y microbiológicos pueden ejercer sobre el sistema gastrointestinal.
En aproximadamente el ochenta por ciento de los casos, la causa subyacente de la diarrea del viajero es de origen bacteriano. Entre los patógenos más frecuentemente implicados se encuentran la Escherichia coli enterotoxigénica, las especies del género Shigella y Campylobacter jejuni. Estas bacterias suelen encontrarse en alimentos o aguas contaminadas, y su ingesta puede desencadenar un cuadro clínico caracterizado por evacuaciones líquidas frecuentes, dolor abdominal, fiebre y malestar general.
Con menor frecuencia, otras bacterias como Aeromonas, Salmonella, vibriones no coléricos, así como parásitos intestinales como Entamoeba histolytica y Giardia lamblia, pueden ser responsables del cuadro diarreico. Estas infecciones suelen ser más prevalentes en regiones donde las condiciones higiénicas son deficientes o donde el control de calidad del agua potable y de los alimentos es limitado.
Existen además factores contribuyentes que favorecen la aparición de la diarrea del viajero. Entre ellos se incluyen el consumo de alimentos y bebidas no habituales o potencialmente contaminados, los cambios abruptos en los hábitos de vida y alimentación, la alteración de la flora intestinal normal y, en algunos casos, infecciones virales ocasionales provocadas por adenovirus o rotavirus.
Cuando la diarrea persiste de forma crónica y se presenta con evacuaciones líquidas prolongadas, se deben considerar otras etiologías menos frecuentes, como la amebiasis o la giardiasis. En casos raros, la causa puede ser el esprúe tropical, una enfermedad del intestino delgado caracterizada por malabsorción crónica y diarrea persistente, cuyo mecanismo patogénico no está completamente esclarecido pero se asocia a factores ambientales y nutricionales propios de regiones tropicales.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico puede variar en intensidad, aunque en la mayoría de los casos se manifiesta con una frecuencia elevada de deposiciones líquidas. Es común que el paciente experimente hasta diez o más evacuaciones al día. Estas deposiciones suelen presentarse acompañadas de cólicos abdominales de intensidad variable y náuseas; en algunas ocasiones puede haber vómitos y, con menor frecuencia, fiebre.
Cuando la etiología es atribuible a Escherichia coli enterotoxigénica, las deposiciones son predominantemente acuosas, sin la presencia de sangre, y no suelen acompañarse de fiebre. Este tipo de patógeno actúa mediante la producción de enterotoxinas que alteran el equilibrio de agua y electrolitos en el intestino delgado, sin invadir la mucosa intestinal. En cambio, cuando la causa de la infección son bacterias invasivas, como las especies de Shigella, Campylobacter jejuni o Salmonella, el cuadro clínico puede ser más severo. En estos casos, las heces pueden contener sangre y moco, lo que sugiere daño en la mucosa intestinal, y es más frecuente la aparición de fiebre, reflejo de una respuesta inflamatoria sistémica.
La evolución clínica de la diarrea del viajero suele ser autolimitada. En la mayoría de los pacientes, los síntomas disminuyen y desaparecen espontáneamente en un período de uno a cinco días. Sin embargo, aproximadamente un diez por ciento de los casos pueden mantenerse sintomáticos durante una semana o más, y alrededor del dos por ciento desarrolla un cuadro prolongado, con síntomas persistentes por más de un mes.
Un aspecto clínicamente relevante es que la diarrea del viajero constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo posterior del síndrome del intestino irritable. Esta asociación ha sido documentada en varios estudios y se explica, en parte, por la disbiosis intestinal y la sensibilización visceral que puede resultar de la infección inicial.
Exámenes diagnósticos
La necesidad de realizar estudios microbiológicos depende de la presentación clínica. En pacientes que presentan fiebre asociada a diarrea con sangre, es recomendable realizar un cultivo de heces para identificar el agente causal y orientar el tratamiento. No obstante, en la mayoría de los casos, especialmente cuando los síntomas son leves o responden favorablemente al tratamiento empírico con antimicrobianos, los cultivos suelen reservarse únicamente para aquellos que no muestran mejoría clínica, lo cual permite optimizar el uso racional de los recursos diagnósticos y evitar estudios innecesarios.
Prevención
La prevención de la diarrea del viajero constituye un componente fundamental en la planificación de viajes a regiones donde las enfermedades diarreicas infecciosas son endémicas, particularmente en países en vías de desarrollo. Las medidas preventivas se dividen en generales y específicas, y su implementación depende del perfil clínico del viajero, la duración del viaje, las condiciones del destino y el nivel de riesgo individual.
Medidas generales
Las recomendaciones básicas de prevención incluyen evitar el consumo de alimentos frescos y fuentes de agua que puedan estar contaminadas. Esto implica abstenerse de ingerir frutas o verduras crudas que no hayan sido peladas personalmente, productos lácteos sin pasteurizar, mariscos crudos y alimentos expuestos a temperatura ambiente durante largos períodos. Asimismo, es crucial evitar el hielo, que a menudo se produce con agua no tratada, y preferir el consumo de agua embotellada o tratada. Estas medidas higiénico-dietéticas son particularmente relevantes en contextos donde las condiciones sanitarias son precarias y el control microbiológico de los alimentos es insuficiente.
Medidas específicas
Desde un punto de vista clínico, no todos los viajeros desarrollarán diarrea, y en la mayoría de los casos, los episodios que ocurren tienden a ser breves y autolimitados. Por esta razón, la estrategia recomendada no es la profilaxis universal, sino proporcionar al viajero un curso de tratamiento antimicrobiano que pueda utilizar en caso de que se presenten los síntomas. Sin embargo, existen ciertos grupos de alto riesgo en los que se justifica la profilaxis antimicrobiana de manera preventiva.
La profilaxis está indicada en individuos con enfermedades subyacentes significativas que los hacen más vulnerables a las complicaciones infecciosas, tales como enfermedad inflamatoria intestinal, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus, cardiopatías en adultos mayores, y condiciones que requieran el uso de medicamentos inmunosupresores. También se recomienda en aquellos cuya actividad durante el viaje sea crítica y no pueda verse interrumpida ni siquiera por un breve episodio de diarrea, como pueden ser trabajadores humanitarios, empresarios con agendas rigurosas, o atletas de competencia.
En estos casos, la profilaxis antimicrobiana debe iniciarse al ingresar al país de destino y mantenerse durante toda la estancia, extendiéndose uno o dos días después del regreso. No obstante, cuando la duración del viaje supera las tres semanas, la profilaxis ya no se recomienda debido al aumento del riesgo de efectos adversos y toxicidad, así como por consideraciones de costo-beneficio.
Entre los regímenes efectivos para la profilaxis se encuentran algunos antibióticos orales de administración diaria. El ciprofloxacino, en dosis de quinientos miligramos al día, y la rifaximina, en dosis de doscientos miligramos diarios, han demostrado ser eficaces en la prevención de la diarrea del viajero. Otra opción es el subsalicilato de bismuto, que actúa como agente antimicrobiano y antiinflamatorio local en el intestino. Sin embargo, su uso es limitado debido a efectos secundarios como la coloración negra de la lengua y las heces, además de su potencial para interferir con la absorción de doxiciclina, un fármaco frecuentemente utilizado en la profilaxis contra la malaria.
Tratamiento
El tratamiento de la diarrea del viajero depende de la gravedad del cuadro clínico, de la etiología probable según la región geográfica, y del estado general del paciente. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y de corta duración, por lo que no se requiere un abordaje terapéutico agresivo. Para estos pacientes, especialmente aquellos sin signos de compromiso sistémico, como fiebre elevada (igual o superior a treinta y nueve grados Celsius) o disentería (heces con sangre), el tratamiento sintomático es suficiente. El uso de loperamida, un agente antimotilidad, es eficaz para reducir la frecuencia de las evacuaciones, mejorar la consistencia de las heces y aumentar la comodidad del paciente.
La loperamida se utiliza inicialmente con una dosis de carga de cuatro miligramos por vía oral, seguida de dos miligramos después de cada deposición líquida, sin exceder un máximo de dieciséis miligramos en un período de veinticuatro horas. No obstante, su uso debe evitarse en pacientes que presenten signos de infección invasiva —particularmente fiebre alta o presencia de sangre en las heces—, ya que la disminución del tránsito intestinal puede favorecer la retención de toxinas o patógenos en el lumen intestinal, lo que podría agravar el cuadro clínico.
En todos los casos, la rehidratación adecuada es fundamental para prevenir y tratar la deshidratación, especialmente en niños, adultos mayores o pacientes vulnerables. Las soluciones de rehidratación oral, disponibles sin prescripción médica en muchas regiones del mundo bajo nombres comerciales como Infalyte o Pedialyte, contienen una mezcla equilibrada de electrolitos y glucosa que favorece la absorción intestinal de agua y corrige los desequilibrios hidroelectrolíticos inducidos por la diarrea.
En situaciones donde el cuadro clínico justifica un tratamiento más dirigido, como en regiones donde predominan bacterias productoras de toxinas —por ejemplo, en América Latina y África—, la combinación de loperamida con una única dosis de un antibiótico fluoroquinolónico es altamente eficaz. Las opciones incluyen ciprofloxacino (setecientos cincuenta miligramos), levofloxacino (quinientos miligramos) u ofloxacino (doscientos miligramos), todos por vía oral. Este enfoque terapéutico ha demostrado resolver la mayoría de los casos en menos de 48 horas.
Sin embargo, cuando el cuadro se acompaña de disentería o persiste a pesar del tratamiento inicial con fluoroquinolonas, está indicado el uso de azitromicina, un antibiótico macrólido eficaz frente a patógenos invasivos. La dosis recomendada es de mil miligramos por vía oral en una única toma. La azitromicina también es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas y en regiones donde se ha documentado una alta prevalencia de cepas de Campylobacter jejuni resistentes a fluoroquinolonas, como en el subcontinente indio y en ciertos países asiáticos, especialmente Tailandia.
Otra alternativa terapéutica es la rifaximina, un antibiótico no absorbible que actúa localmente en el lumen intestinal. Está aprobado para el tratamiento de la diarrea del viajero en dosis de doscientos miligramos tres veces al día, o bien cuatrocientos miligramos dos veces al día durante tres días. Gracias a su baja absorción sistémica, presenta un perfil de seguridad favorable. Sin embargo, debido a que sus concentraciones tisulares son insuficientes, su uso no está indicado en casos en que exista una alta probabilidad de enfermedad invasiva, como en presencia de fiebre, síntomas sistémicos o heces sanguinolentas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Adler AV et al. What’s new in travellers’ diarrhoea: updates on epidemiology, diagnostics, treatment and long-term consequences. J Travel Med. 2022;29:taab099. [PMID: 34230966]
- Carroll SC et al. Incidence and risk factors for travellers’ diarrhoea among short-term international adult travellers from high-income countries: a systematic review with meta-analysis of cohort studies. J Travel Med. 2024 Jan 15. [Epub ahead of print] [PMID: 38224319]
- Gefen-Halevi S et al. Persistent abdominal symptoms in returning travelers: clinical and molecular findings. J Travel Med. 2022;29:taac011. [PMID: 35134178]
- Sridhar S et al. Antimicrobial-resistant bacteria in international travelers. Curr Opin Infect Dis. 2021;34:423. [PMID: 34267046]
- Stürchler D. Infections transmitted via the faecal-oral route: a simple score for a global risk map. J Travel Med. 2023;30:taad069. [PMID: 37158467]
