La colelitiasis y la colecistitis son afecciones que pueden ocurrir durante el embarazo debido a una serie de cambios fisiológicos que afectan la fisiología biliar y metabólica de la mujer gestante. Estas condiciones, aunque no exclusivas del embarazo, son más prevalentes en este estado debido a modificaciones hormonales, metabólicas y estructurales que alteran el funcionamiento normal de la vesícula biliar y los conductos biliares.
Colelitiasis en el embarazo
La colelitiasis, o presencia de cálculos biliares, es una condición relativamente común durante el embarazo. Los factores que predisponen a la formación de cálculos incluyen el aumento en los niveles de colesterol y la alteración en el vaciamiento de la vesícula biliar. Durante el embarazo, hay un incremento en la secreción de hormonas como el estrógeno y la progesterona. El estrógeno induce un aumento en la síntesis de colesterol, mientras que la progesterona reduce la motilidad de la vesícula biliar, lo que resulta en un vaciado más incompleto de esta estructura. Este estancamiento de bilis, que se produce por una disminución en la contracción de la vesícula biliar, favorece la formación de cálculos biliares.
Los cálculos biliares en el embarazo pueden estar compuestos de colesterol, que es el tipo más común, o de pigmentos biliares. Los síntomas de colelitiasis suelen incluir dolor abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho, asociado a náuseas y vómitos, que generalmente ocurren después de la ingestión de alimentos grasos. En algunos casos, la colelitiasis puede ser asintomática y solo diagnosticada incidentalmente en estudios de imagen realizados por otras razones. El diagnóstico definitivo de esta condición se realiza mediante ecografía, la cual es la técnica de imagen de elección debido a su seguridad, ya que no involucra radiación y proporciona una visualización clara de los cálculos biliares.
El tratamiento de la colelitiasis durante el embarazo depende de la gravedad de los síntomas. En casos leves, se opta por un enfoque conservador, que incluye control del dolor y modificaciones en la dieta. Sin embargo, los episodios recurrentes de dolor o las complicaciones asociadas, como la colecistitis, pueden requerir un tratamiento más agresivo.
Colecistitis en el embarazo
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar, que se suele producir cuando un cálculo biliar obstruye el conducto cístico. La obstrucción del conducto quístico impide el flujo normal de la bilis y favorece la acumulación de bilis en la vesícula biliar, lo que crea un ambiente propenso a la infección bacteriana, con la consiguiente inflamación de la vesícula. En el embarazo, la colecistitis puede desarrollarse como una complicación de la colelitiasis.
Los síntomas de la colecistitis incluyen dolor abdominal más intenso y constante, fiebre, náuseas y vómitos, y puede ser más difícil de diferenciar de otras condiciones abdominales en el embarazo. Al igual que en la colelitiasis, la ecografía del abdomen es fundamental para el diagnóstico, ya que permite visualizar la vesícula biliar distendida, con o sin cálculos, y la presencia de signos de inflamación.
El manejo inicial de la colecistitis en el embarazo suele incluir el uso de antibióticos para controlar la infección bacteriana y analgésicos para aliviar el dolor. La colecistectomía, es decir, la extracción de la vesícula biliar, se considera el tratamiento definitivo, ya que previene complicaciones graves como la perforación de la vesícula biliar o la pancreatitis. Aunque la colecistectomía es una intervención quirúrgica, se ha demostrado que es segura en todos los trimestres del embarazo, y su realización no debe retrasarse si está clínicamente indicada.
Cuando se decide realizar una colecistectomía en una mujer embarazada, la técnica preferida es la laparoscopia, especialmente en el segundo trimestre. Sin embargo, en el último trimestre, la intervención laparoscópica puede ser más desafiante debido al agrandamiento del útero y el desplazamiento de los órganos abdominales hacia el pecho, lo que dificulta el acceso y la visualización de la vesícula biliar. En tales casos, se podría optar por una cirugía abierta si la situación lo requiere. Es importante mencionar que la colecistectomía laparoscópica realizada durante el embarazo no está asociada con un mayor riesgo de complicaciones para el feto, pero siempre debe ser evaluada cuidadosamente el momento y las indicaciones de la cirugía.
Obstrucción de la vía biliar
La obstrucción del conducto biliar común es una condición clínica grave que puede conducir a una serie de complicaciones, siendo la colangitis una de las más significativas. La colangitis es una infección bacteriana del sistema biliar que ocurre cuando la bilis no puede fluir adecuadamente debido a una obstrucción en el conducto biliar común. Esta obstrucción puede ser causada por diversos factores, entre los cuales los cálculos biliares son una de las causas más comunes. Cuando se produce una obstrucción del conducto biliar común, se altera el flujo de bilis, lo que lleva a una acumulación de bilis en los conductos y favorece el crecimiento bacteriano, causando inflamación e infección. Esta situación es potencialmente peligrosa, ya que puede desencadenar sepsis, insuficiencia hepática y pancreatitis, por lo que el tratamiento inmediato es crucial.
La extirpación quirúrgica de los cálculos biliares y el establecimiento de drenaje biliar son fundamentales para aliviar la obstrucción y prevenir complicaciones graves. La cirugía, generalmente en forma de colecistectomía, tiene como objetivo eliminar los cálculos biliares y restaurar el flujo adecuado de bilis, lo que reduce el riesgo de infección e inflamación. El drenaje biliar, por otro lado, puede ser necesario para descomprimir el sistema biliar en casos donde la cirugía no pueda realizarse inmediatamente o cuando la obstrucción es parcial.
Sin embargo, una alternativa no quirúrgica para manejar la obstrucción biliar es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Este procedimiento consiste en la inserción de un endoscopio a través del tracto gastrointestinal para acceder al sistema biliar y pancreático, lo que permite la eliminación de los cálculos o el drenaje de la bilis a través de un esfínterotomía, en la que se corta el esfínter de Oddi para facilitar el drenaje. La CPRE es eficaz para resolver la obstrucción y se utiliza principalmente cuando existe la intención terapéutica de tratar directamente la causa de la obstrucción. Sin embargo, la CPRE debe realizarse solo cuando se ha determinado que es necesario y cuando existe una indicación clara de que los beneficios superan los riesgos.
Es importante mencionar que las mujeres embarazadas pueden someterse a una CPRE de forma segura si se toman precauciones especiales para minimizar la exposición fetal a la radiación. A pesar de que se pueden emplear técnicas de radiación mínima durante el procedimiento, se debe tener en cuenta que la exposición a la radiación ionizante, aunque controlada, puede presentar un riesgo para el feto, particularmente en las primeras etapas del embarazo. Además, se ha observado que existe una tasa ligeramente mayor de pancreatitis postoperatoria en mujeres embarazadas que se someten a este procedimiento, lo que sugiere que, aunque la CPRE puede ser efectiva, es necesario un manejo cuidadoso en esta población.
Otra alternativa diagnóstica es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP). Este examen de imagen no invasivo utiliza resonancia magnética para obtener imágenes detalladas del sistema biliar y pancreático sin la necesidad de exposición a radiación ionizante. La MRCP es especialmente útil en mujeres embarazadas o en pacientes que tienen una dilatación de los conductos biliares en la ecografía, pero cuya etiología no está clara. La capacidad de la MRCP para evaluar todo el sistema biliar y el páncreas de manera no invasiva hace que sea una herramienta valiosa para el diagnóstico de obstrucciones del conducto biliar común, sin poner en riesgo al feto.
Pancreatitis aguda por cálculos biliares en embarazadas
En el contexto de las complicaciones asociadas con los cálculos biliares, la pancreatitis aguda es una de las condiciones más comunes que pueden desarrollarse durante el embarazo. La pancreatitis aguda en las mujeres embarazadas generalmente está relacionada con la presencia de cálculos biliares, que obstruyen el conducto pancreático o el conducto biliar común. Esta obstrucción desencadena la liberación de enzimas pancreáticas dentro del páncreas, lo que provoca inflamación y daño a los tejidos pancreáticos.
El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en un historial clínico adecuado, en el que los síntomas típicos incluyen dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y fiebre. Además, se confirma mediante la medición de los niveles elevados de las enzimas pancreáticas, como la amilasa y la lipasa, en el suero. Aunque los niveles de amilasa pueden estar elevados de manera fisiológica durante el embarazo, un valor que sea al menos el doble del límite superior de lo normal, combinado con la sintomatología clínica correspondiente, sugiere fuertemente la presencia de pancreatitis aguda.
El manejo de la pancreatitis aguda en el embarazo es principalmente conservador y se basa en el control de los síntomas. Esto incluye reposo intestinal, administración de líquidos intravenosos para mantener el equilibrio electrolítico y la hidratación, y el uso de analgésicos para controlar el dolor. En casos leves, el tratamiento conservador es suficiente y permite la resolución de la inflamación sin necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, en casos graves o complicados, como aquellos que presentan necrosis pancreática, abscesos o hemorragia, se requiere un manejo más agresivo, que puede incluir intervenciones quirúrgicas.
El uso de imágenes de tomografía computarizada (TC) debe ser evitado durante el embarazo, a menos que se sospechen complicaciones graves. Esto se debe a que la exposición a la radiación de la TC puede presentar riesgos tanto para la madre como para el feto. En su lugar, se prefieren técnicas de diagnóstico como la ecografía o la MRCP, que no implican radiación y permiten una evaluación adecuada de las estructuras abdominales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Abushamma S et al. A guide to upper gastrointestinal tract, biliary, and pancreatic disorders: clinical updates in women’s health care primary and preventive care review. Obstet Gynecol. 2021;137:1152. [PMID: 34011887]
