Las tendinopatías que afectan los músculos extensores, flexores y pronadores de la muñeca son una preocupación común debido a su alta prevalencia en diversas actividades, tanto laborales como deportivas. Estas condiciones se deben, en su mayoría, al uso excesivo y repetitivo de la articulación, lo que genera microtraumas en el punto de inserción del tendón, donde los tendones se anclan al hueso. A pesar de que las lesiones agudas pueden ocurrir, como resultado de una sobrecarga súbita que provoca una tensión excesiva en el tendón, el mecanismo subyacente es típicamente de daño crónico y gradual por sobreuso.
Una distinción importante en la comprensión de estas patologías es que el término tradicional «epicondilitis» es incorrecto desde el punto de vista histológico, ya que lo que se observa en los tendones no es una inflamación aguda, sino una degeneración crónica conocida como tendinosis. Por lo tanto, es más preciso referirse a estas afecciones bajo el término genérico de «tendinopatía» o «tendinosis», ya que ambas describen el proceso de degeneración tendinosa, en lugar de inflamación aguda.
La epicondilosis lateral, también conocida como «codo de tenista», afecta principalmente a los músculos extensores de la muñeca, en particular al extensor carpi radialis brevis, y se asocia con actividades que requieren levantar objetos mientras se mantiene el codo y la muñeca extendidos. Por otro lado, la epicondilosis medial involucra a los flexores de la muñeca, y el tendón más comúnmente afectado es el del pronador teres. Estas condiciones son especialmente prevalentes en individuos que realizan movimientos repetitivos de la muñeca o el codo, como los tenistas o los trabajadores manuales.
En la evaluación clínica de estas patologías, es fundamental considerar otras posibles causas de dolor en la región, como la neuropatía ulnar y la radiculopatía cervical, que pueden compartir síntomas similares y, por lo tanto, deben ser parte del diagnóstico diferencial para una correcta identificación y tratamiento.
Manifestaciones clínicas
La epicondilosis lateral y medial son dos de las formas más comunes de tendinopatía que afectan a los músculos y tendones de la región del codo, y se presentan con síntomas característicos en función de los movimientos y las actividades que los pacientes realizan.
- Epicondilosis lateral: Los pacientes que padecen esta condición suelen describir dolor en el área del codo cuando el brazo y la muñeca se encuentran extendidos. El dolor se desencadena típicamente durante actividades como estrechar manos, levantar objetos, utilizar un ratón de computadora o realizar un golpe de revés en el tenis, lo que se conoce comúnmente como «codo de tenista». Este dolor se debe a la degeneración tendinosa, especialmente en el extensor carpi radialis brevis, que se sobrecarga cuando se realiza el movimiento repetitivo de extensión de la muñeca o el brazo. Estos movimientos provocan microtraumas en el tendón, que se insertan en la prominencia del epicóndilo lateral del húmero.
- Epicondilosis medial: En este caso, los pacientes experimentan dolor durante movimientos repetitivos que implican la pronación del brazo o la flexión de la muñeca. Esta condición es conocida también como «codo de golfista», dado que la actividad característica que desencadena la lesión es el movimiento de giro de las manos durante el golpeo en el swing del golf. La flexión y la pronación de la muñeca y el antebrazo aumentan la tensión en el tendón del pronador teres y otros músculos flexores, lo que genera una degeneración del tendón en la región del epicóndilo medial.
En ambos tipos de epicondilosis, un síntoma común es la sensibilidad directamente sobre el epicóndilo afectado, particularmente en el área prominente donde los tendones se insertan en el hueso. Además, la zona de la unión musculotendinosa proximal del tendón también puede presentar dolor a la palpación. Para confirmar que el dolor es debido a una tendinopatía, se puede reproducir el dolor a través de maniobras específicas de resistencia. En el caso de la epicondilosis lateral, se reproduce el dolor mediante la extensión resistida de la muñeca o la extensión del tercer dedo. En la epicondilosis medial, la prueba consiste en la pronación resistida de la muñeca o la flexión resistida de la muñeca. Estas maniobras provocan una tensión en los tendones afectados, lo que genera el dolor característico de estas condiciones.
Adicionalmente, el dolor también puede ser reproducido con el estiramiento pasivo de los músculos afectados, especialmente cuando el brazo se encuentra en extensión. Esta técnica permite evaluar el grado de tensión y rigidez en los tendones, confirmando la presencia de tendinopatía.
Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva para descartar otras posibles causas de dolor, como la neuropatía ulnar. Esto se puede comprobar mediante la palpación en la zona donde el nervio ulnar pasa por el surco del codo (posteromedialmente), ya que su irritación o compresión puede presentar síntomas similares. Asimismo, el test de Spurling puede ser útil para descartar una radiculopatía cervical, ya que el dolor irradiado desde la columna cervical puede simular los síntomas de una tendinopatía en el codo.
Exámenes diagnósticos
En la evaluación clínica de las tendinopatías, las radiografías suelen ser normales, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Sin embargo, en casos crónicos, puede observarse un pequeño espolón de tracción en la radiografía, que corresponde a una entesopatía, una afección en la que se producen cambios degenerativos en la inserción del tendón en el hueso debido a la sobrecarga repetitiva. Este espolón óseo es un signo indirecto de que la tensión excesiva y prolongada sobre el tendón ha llevado a una adaptación ósea, pero no necesariamente indica una lesión aguda o una patología grave.
En la mayoría de los casos, los estudios diagnósticos como las radiografías no son necesarios de inmediato, ya que el diagnóstico de tendinopatía se basa principalmente en la historia clínica, los síntomas del paciente y el examen físico. De hecho, la intervención temprana suele centrarse en un tratamiento conservador, que puede incluir reposo, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios, y ejercicios de fortalecimiento. Si después de un período de hasta tres meses de tratamiento conservador no se observa mejoría o si el paciente experimenta una discapacidad significativa debido al dolor persistente, es en ese momento cuando se justifica la necesidad de realizar investigaciones diagnósticas adicionales.
Cuando la evolución clínica del paciente es desfavorable o cuando se sospecha una lesión más grave, como una rotura parcial del tendón, se recomienda realizar resonancia magnética (RM) o ecografía. Estas técnicas de imagen son altamente efectivas para visualizar los tejidos blandos, como los tendones, y pueden identificar con precisión signos de tendinosis, que es la degeneración crónica del tendón, así como desgarros parciales o incluso rupturas completas. La ecografía, además de ser una herramienta de diagnóstico, tiene la ventaja de ser más accesible y menos costosa que la resonancia magnética, y permite evaluar en tiempo real el comportamiento del tendón durante el movimiento, lo que puede ser particularmente útil en la identificación de lesiones dinámicas.
Por otro lado, la resonancia magnética ofrece una visualización detallada de la estructura interna de los tendones y otras estructuras circundantes, permitiendo una evaluación precisa de la extensión de la lesión tendinosa y las posibles complicaciones asociadas. Ambas modalidades de imagen proporcionan una evaluación más detallada que puede guiar el tratamiento, en especial si se considera la opción de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de rehabilitación más especializados.
Tratamiento
El tratamiento de las tendinopatías, como la epicondilosis lateral, suele ser conservador en su mayoría, con un enfoque integral que incluye la educación del paciente sobre la modificación de actividades y la gestión de los síntomas. En la fase inicial, se hace hincapié en la importancia de reducir las actividades que exacerbaban el dolor, como los movimientos repetitivos o las cargas excesivas sobre la muñeca y el codo. Además, el uso de hielo y antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser útil para aliviar el dolor y reducir la inflamación en las primeras etapas de la afección, especialmente en los casos agudos.
El pilar fundamental del tratamiento conservador es la fisioterapia, específicamente los ejercicios terapéuticos, que juegan un papel crucial en la rehabilitación y la prevención de futuras lesiones. Un componente esencial de la fisioterapia es la realización de un programa de estiramientos adecuados, que permite mejorar la flexibilidad del tendón y los músculos circundantes. Posteriormente, se debe integrar un programa de fortalecimiento, con especial énfasis en los ejercicios excéntricos. Los ejercicios excéntricos, que consisten en alargar el músculo mientras se encuentra en contracción, son especialmente beneficiosos para la tendinopatía, ya que ayudan a promover la regeneración tendinosa y a mejorar la tolerancia a la carga sin generar nuevos daños.
En algunos casos, el uso de muñequeras de contra-fuerza para el codo, que aplican una presión sobre los músculos extensores del antebrazo, puede proporcionar alivio sintomático. Sin embargo, es importante resaltar que, aunque muchas personas reportan cierto beneficio, no existen evidencias científicas sólidas que respalden su efectividad de manera concluyente. Por lo tanto, este tipo de dispositivos deben considerarse como una medida adicional, no como el tratamiento principal.
Cuando los síntomas son severos o se han mantenido durante un tiempo prolongado sin respuesta a las intervenciones conservadoras, se pueden considerar tratamientos adicionales como las inyecciones de corticosteroides. Un ensayo clínico aleatorizado demostró una mejora en el dolor a los 1 mes tras la inyección de corticosteroides, así como una reducción en el grosor del tendón. Sin embargo, no se observó una mejora significativa a los 3 meses, lo que sugiere que, aunque las inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar un alivio temporal, no son una solución a largo plazo.
Otra opción terapéutica que ha sido investigada como alternativa a la cirugía es la tenotomía con aguja percutánea, un procedimiento que implica la liberación de las fibras tendinosas a través de una aguja. Aunque algunos estudios han mostrado resultados positivos, esta técnica carece de un respaldo robusto en cuanto a su eficacia, ya que no ha sido probada en ensayos controlados aleatorios de alta calidad.
En cuanto a plasma rico en plaquetas (PRP), los resultados de los estudios han sido inconsistentes, lo que se debe a las variaciones en los métodos de preparación del PRP, las diferencias en las recomendaciones post-inyección y los mejoramientos observados con inyecciones de placebo. Algunos estudios no encontraron que las inyecciones de sangre autóloga o PRP proporcionaran mejoría significativa respecto al placebo a los 3 meses, y no hubo beneficios clínicos en cuanto a dolor o función a largo plazo (a los 6 o 12 meses). Sin embargo, revisiones sistemáticas y meta-análisis han mostrado algunos resultados beneficiosos en la aplicación de PRP, tanto rico en leucocitos como pobre en leucocitos, lo que sugiere que, en algunos casos, podría ser útil en comparación con otros tratamientos.
En cuanto a otras modalidades de tratamiento, la terapia de ondas de choque extracorpóreas ha demostrado ser más eficaz que la terapia con ultrasonido para aliviar el dolor y mejorar la fuerza de agarre. No obstante, sigue siendo menos utilizada que las inyecciones de PRP y se considera una terapia de segunda línea.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Konarski W et al. A clinical overview of the natural course and management of lateral epicondylitis. Orthopedics. 2023;46:e210. [PMID: 37018622]
- Lapner P et al; Canadian Shoulder and Elbow Society (CSES). Position statement: nonoperative management of lateral epicondylitis in adults. Can J Surg. 2022;65:E625. [PMID: 36130807]
- Shim JW et al. The effect of leucocyte concentration of plateletrich plasma on outcomes in patients with lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31:634. [PMID: 34861405]
