Los estreptococos del grupo A son bacterias grampositivas y beta-hemolíticas que poseen una pared celular rica en peptidoglicano, lo cual les confiere su coloración característica al ser teñidas mediante la técnica de Gram. Además, su capacidad beta-hemolítica —es decir, la habilidad para lisar completamente los eritrocitos en medios con agar sangre— es una propiedad clave para su identificación microbiológica y está relacionada con la producción de hemolisinas, como la estreptolisina O y la estreptolisina S.
Estas bacterias son patógenos humanos versátiles que pueden causar un espectro amplio de infecciones, que varía desde cuadros leves como la faringitis estreptocócica y las infecciones cutáneas superficiales (como el impétigo), hasta enfermedades graves e invasivas como la endocarditis y la osteomielitis. Esta diversidad clínica se debe a múltiples factores de virulencia, entre ellos, cápsulas de ácido hialurónico que les permiten evadir el sistema inmunológico, proteínas de superficie como la proteína M, y la producción de exotoxinas.
Entre estas exotoxinas, destacan las exotoxinas pirogénicas estreptocócicas, también conocidas como toxinas eritrogénicas, que actúan como superantígenos capaces de desencadenar una activación masiva del sistema inmunitario. En pacientes susceptibles, estas toxinas pueden producir escarlatina, una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis y un exantema característico que aparece en la piel.
Una característica importante de las infecciones estreptocócicas agudas, como la faringitis o las infecciones cutáneas, es que pueden ir seguidas de complicaciones no supurativas, es decir, que no implican la presencia directa de bacterias vivas en los tejidos afectados, sino que resultan de una respuesta inmunitaria anómala. Este fenómeno se debe a la producción de autoanticuerpos que reaccionan de manera cruzada con tejidos del huésped. Un ejemplo paradigmático de este tipo de complicaciones es la fiebre reumática aguda, una enfermedad inflamatoria sistémica que puede aparecer entre una y cuatro semanas después de una faringitis estreptocócica no tratada. La fiebre reumática puede afectar al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central y la piel, y representa una causa importante de enfermedad cardíaca adquirida en niños y adolescentes en muchas partes del mundo.
El control eficaz de la fiebre reumática depende fundamentalmente de la identificación temprana y tratamiento oportuno de la infección estreptocócica primaria con antibióticos adecuados, así como de la prevención secundaria para evitar recurrencias, especialmente en pacientes con antecedentes de fiebre reumática.
Otra complicación no supurativa, aunque menos frecuente, es la glomerulonefritis postestreptocócica, que puede desarrollarse entre una y tres semanas después de una infección estreptocócica aguda, particularmente en presencia de cepas nefritogénicas del estreptococo del grupo A. Estas cepas, como los tipos 4, 12, 2, 49 y 60, son capaces de inducir una reacción inflamatoria en los glomérulos renales, desencadenada por depósitos inmunocomplejos. A diferencia de la fiebre reumática, esta complicación se asocia con mayor frecuencia a infecciones cutáneas que a faringitis.
Dada la posibilidad de que las infecciones por estreptococos del grupo A evolucionen hacia complicaciones agudas o incluso posagudas de gravedad considerable, resulta fundamental mantener una vigilancia clínica estrecha de estos cuadros, así como aplicar estrategias preventivas tanto en el ámbito individual como en el colectivo.
Manifestaciones clínicas
La faringitis causada por Streptococcus pyogenes, también conocido como estreptococo del grupo A, es una infección bacteriana aguda que afecta principalmente la mucosa de la faringe y las amígdalas. En la mayoría de los casos, esta condición es autolimitada, lo que significa que tiende a resolverse espontáneamente en un lapso de tres a cinco días, incluso en ausencia de tratamiento antibiótico. Este curso clínico limitado se debe a varios factores: en primer lugar, la respuesta inmunológica del huésped es capaz, en muchos casos, de contener y eliminar la infección de manera eficaz. Además, la mayoría de las cepas de S. pyogenes responsables de la faringitis no poseen características de hipervirulencia, lo que contribuye a una evolución benigna.
No obstante, una proporción de los casos de faringitis estreptocócica puede complicarse con la aparición de fiebre escarlatina, una manifestación clínica que refleja la producción de exotoxinas pirogénicas por cepas toxigénicas del estreptococo del grupo A. La fiebre escarlatina suele presentarse entre uno y dos días después del inicio de los síntomas faríngeos. Su principal característica es un exantema difuso de color rojo intenso (eritematoso), que recuerda a una quemadura solar y que presenta en su superficie pápulas diminutas, lo que confiere a la piel una textura áspera, similar al papel de lija.
Este exantema puede ser especialmente prominente en áreas de pliegues como la región inguinal y las axilas. Además, el rash es característicamente blanqueante a la presión, aunque en fases posteriores puede adoptar un aspecto petequial, es decir, con pequeñas hemorragias puntiformes bajo la piel. Generalmente, el exantema se resuelve en un periodo de dos a cinco días, seguido por una descamación fina, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
El rostro de los pacientes con fiebre escarlatina suele presentar un enrojecimiento difuso con un área de palidez alrededor de la boca, conocida como palidez perioral o signo de Filatov. Otro hallazgo distintivo es la lengua aframbuesada, también denominada lengua en fresa, que inicialmente está recubierta por una capa blanquecina que se desprende con el tiempo, dejando al descubierto papilas linguales agrandadas de color rojo intenso.
El diagnóstico de fiebre escarlatina es esencialmente clínico y se realiza en el contexto de una faringitis estreptocócica, apoyado por los hallazgos típicos del exantema y la lengua en fresa. El reconocimiento temprano de esta entidad es importante, tanto para iniciar un tratamiento adecuado que acorte la duración de los síntomas y prevenga complicaciones, como para limitar la transmisión de la bacteria a otras personas, ya que S. pyogenes es altamente contagioso y se disemina a través de gotas respiratorias.
La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria sistémica que se presenta como una complicación no supurativa de una infección estreptocócica, típicamente una faringitis causada por Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A. Esta entidad se caracteriza por una reacción inmunológica anómala en la que los anticuerpos generados contra los antígenos bacterianos presentan reactividad cruzada con tejidos del huésped, en particular con estructuras del corazón, las articulaciones, la piel y el sistema nervioso central.
El diagnóstico clínico de la fiebre reumática aguda no se basa en un único hallazgo, sino en un conjunto de signos, síntomas y pruebas de laboratorio que han sido sistematizados en los llamados criterios de Jones. Estos criterios, establecidos por primera vez a mediados del siglo XX y actualizados periódicamente por sociedades científicas, distinguen entre manifestaciones mayores y menores. Los criterios mayores incluyen pancarditis (que puede comprometer el endocardio, miocardio y pericardio), poliartritis migratoria, nódulos subcutáneos, eritema marginado (una erupción cutánea evanescente y no pruriginosa con bordes serpiginosos), y corea de Sydenham (un trastorno neurológico caracterizado por movimientos involuntarios). Los criterios menores abarcan hallazgos clínicos y de laboratorio como fiebre, artralgia, bloqueo cardíaco de primer grado, elevación de los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva, leucocitosis, y antecedentes personales de fiebre reumática.
Para establecer un diagnóstico definitivo de fiebre reumática aguda, se requiere la presencia de al menos dos criterios mayores, o bien un criterio mayor y dos menores, acompañados de evidencia objetiva de una infección estreptocócica reciente. Esta evidencia puede obtenerse mediante un cultivo positivo de exudado faríngeo, una prueba rápida para detección de antígenos estreptocócicos, o mediante títulos elevados de anticuerpos antiestreptocócicos, como los antistreptolisina O (ASO) o anti-DNasa B.
La fiebre reumática es una enfermedad que afecta predominantemente a la población pediátrica, especialmente a niños en edad escolar. Aunque su incidencia ha disminuido de manera significativa en las últimas décadas en los países desarrollados, sigue siendo un problema de salud pública en muchas regiones de bajos recursos. Esta disparidad epidemiológica se refleja en los datos recopilados en una revisión exhaustiva de 25 años que abarca hasta el año 2017. Según este análisis, la incidencia estimada de fiebre reumática aguda en países desarrollados se sitúa alrededor de 0.5 casos por cada 100,000 niños, mientras que en países de bajos ingresos puede alcanzar tasas de 8 a 54 casos por cada 100,000 niños y adultos jóvenes.
La reducción sostenida en la incidencia de la fiebre reumática en países industrializados se atribuye a múltiples factores interrelacionados, entre los cuales destacan el acceso más temprano a servicios de salud, la disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas y confiables, la administración oportuna de tratamiento antibiótico adecuado, la mejora en las condiciones de vida —especialmente en cuanto al hacinamiento domiciliario—, y campañas educativas que fomentan el reconocimiento temprano de los síntomas de faringitis estreptocócica.
Tratamiento y prevención
El tratamiento antimicrobiano de la faringitis estreptocócica tiene como objetivo principal no solo aliviar los síntomas clínicos y acortar la duración del cuadro infeccioso, sino también —y de forma fundamental— prevenir sus posibles complicaciones, tanto supurativas como no supurativas. Dentro de estas últimas se incluyen la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, siendo la fiebre reumática la complicación inmunomediada más temida, especialmente en niños y adolescentes.
Administrar antibióticos de manera oportuna durante las primeras etapas de la faringitis estreptocócica reduce significativamente el riesgo de desarrollar fiebre reumática aguda. Este beneficio se observa incluso cuando la infección es clínicamente leve, dado que la presencia de Streptococcus pyogenes desencadena una respuesta inmunitaria que, en pacientes genéticamente susceptibles, puede derivar en una reacción cruzada contra tejidos propios. Por esta razón, el tratamiento antibiótico precoz tiene un efecto protector importante y forma parte de las estrategias de salud pública para reducir la carga global de fiebre reumática, especialmente en regiones endémicas.
Ni la fiebre escarlatina ni la fiebre reumática aguda requieren un tratamiento específico adicional más allá del manejo adecuado de la infección estreptocócica subyacente. En el caso de la fiebre escarlatina, el cuadro clínico responde satisfactoriamente al tratamiento antimicrobiano dirigido contra S. pyogenes, ya que la toxina eritrogénica responsable del exantema cesa su producción una vez erradicada la bacteria. De manera similar, el tratamiento de la fiebre reumática se enfoca en la erradicación del agente infeccioso y en medidas de soporte dirigidas a controlar la inflamación y las manifestaciones clínicas.
Las especies de estreptococo del grupo A continúan siendo universalmente sensibles a la penicilina, lo que convierte a este antibiótico en el tratamiento de elección. Entre las opciones por vía oral se encuentra la penicilina V potásica, administrada a dosis de 500 miligramos una vez al día. En pacientes con alergia a la penicilina, se puede utilizar eritromicina, a razón de 250 miligramos dos veces al día. En entornos donde se dispone, la penicilina G benzatina intramuscular es una alternativa eficaz, administrada cada 28 días, lo que puede favorecer la adherencia al tratamiento, especialmente en programas de profilaxis secundaria.
Sin embargo, esta formulación intramuscular debe evitarse en pacientes con enfermedad valvular sintomática severa, como los que se encuentran en clases funcionales III o IV de la New York Heart Association o aquellos con disfunción ventricular significativa. En estos casos, la administración intramuscular podría precipitar complicaciones hemodinámicas o efectos adversos relacionados con la carga de volumen o la absorción del fármaco.
En pacientes que han presentado fiebre reumática aguda, es fundamental instaurar una profilaxis antimicrobiana continua, la cual debe mantenerse durante un mínimo de cinco años desde el último episodio agudo o hasta los 21 años de edad, lo que ocurra más tarde. En pacientes con afectación cardíaca residual, esta profilaxis debe prolongarse aún más, e incluso puede recomendarse de por vida, con el fin de prevenir recurrencias de fiebre reumática que podrían agravar el daño valvular preexistente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Karthikeyan G et al. Acute rheumatic fever. Lancet. 2018;392:161. [PMID: 30025809]
- Sanyahumbi A et al. Penicillin reactions in patients with severe rheumatic heart disease: a presidential advisory from the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022;11:e024517. [PMID: 35049336]
- van Driel ML et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3:CD004406. [PMID: 33728634]
