La hipertensión crónica es una condición médica que se estima complica hasta el 5% de los embarazos. Para establecer un diagnóstico de hipertensión crónica durante el embarazo, es necesario que la hipertensión sea anterior al embarazo o esté presente antes de las 20 semanas de gestación. Este diagnóstico se distingue de la hipertensión relacionada con el embarazo, ya que la hipertensión gestacional o la preeclampsia suelen manifestarse después de este período. Sin embargo, esta distinción puede ser problemática cuando la hipertensión se presenta después de las 20 semanas de gestación. En estos casos, se confirma la hipertensión crónica si la presión arterial sigue elevada más allá de las 12 semanas postparto, lo que indica que la condición preexistía o se desarrolló antes del embarazo.
Los factores de riesgo para la hipertensión crónica incluyen una edad materna avanzada, la raza negra y la obesidad. Las mujeres con hipertensión crónica tienen un mayor riesgo de experimentar resultados adversos tanto para la madre como para el feto. Uno de los mayores riesgos es el desarrollo de preeclampsia superpuesta, que puede ocurrir en hasta el 20% de las mujeres con hipertensión leve, pero la probabilidad de que esto suceda aumenta hasta un 50% cuando la hipertensión base es grave (con cifras de presión arterial superiores a 160/110 mm Hg). Este riesgo puede ser aún mayor si existe evidencia de daño a órganos finales, como riñones o hígado. La preeclampsia que se superpone a la hipertensión crónica tiende a presentarse a una edad gestacional más temprana, ser más grave y afectar negativamente el crecimiento fetal.
Las mujeres con hipertensión crónica también están en un riesgo elevado de sufrir otras complicaciones, como el desprendimiento prematuro de la placenta, un mayor riesgo de parto por cesárea, nacimientos prematuros y una mayor mortalidad perinatal. Estas complicaciones no solo afectan la salud materna y fetal, sino que también incrementan la necesidad de intervenciones médicas intensivas durante el embarazo y el parto, lo que aumenta la complejidad de la atención obstétrica.
Idealmente, las mujeres con hipertensión crónica deben someterse a una evaluación preconcepcional para detectar posibles daños en los órganos vitales, evaluar la necesidad de iniciar un tratamiento antihipertensivo y suspender medicamentos teratogénicos. La evaluación preconcepcional es esencial para garantizar la salud tanto de la madre como del feto antes de concebir, ya que la hipertensión crónica puede tener efectos adversos significativos durante el embarazo, particularmente si no se controla adecuadamente. Los exámenes específicos solicitados pueden variar según la gravedad de la hipertensión, pero es fundamental realizar una evaluación integral de la función hepática, renal y cardiovascular, ya que la hipertensión crónica puede afectar diversos sistemas orgánicos. En este sentido, la realización de pruebas como el análisis de proteínas en orina durante 24 horas y un ecocardiograma materno pueden ser apropiadas, especialmente si la mujer tiene antecedentes de enfermedades renales o cardíacas, ya que estos factores de riesgo pueden complicar aún más el embarazo.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda utilizar 140/90 mm Hg como umbral para iniciar o ajustar el tratamiento médico para la hipertensión crónica en el embarazo, en lugar del umbral previamente recomendado de 160/110 mm Hg. Este ajuste en los parámetros refleja una mejor comprensión de los riesgos asociados con la hipertensión y la importancia de mantener los niveles de presión arterial dentro de rangos seguros sin llevarlos a niveles peligrosamente bajos.
En cuanto a las opciones farmacológicas, aunque la metildopa ha demostrado ser la opción más segura a lo largo del tiempo en embarazos, existen otras alternativas recomendadas, como el nifedipino y el labetalol. Estos tres agentes son los preferidos cuando se inicia un tratamiento para la hipertensión crónica durante el embarazo, ya que han mostrado ser efectivos y relativamente seguros para la madre y el feto. Sin embargo, es fundamental que los médicos tengan precaución al ajustar la medicación para evitar reducir excesivamente la presión arterial. Una disminución demasiado drástica de la presión puede comprometer la perfusión uteroplacentaria, lo que podría reducir el flujo sanguíneo al feto, afectando su nutrición y oxigenación. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento debe ser lograr una reducción modesta de la presión arterial, evitando la hipertensión severa sin inducir una hipotensión que pueda ser perjudicial para el embarazo.
En el caso de una paciente con hipertensión crónica leve que se encuentra estable bajo un régimen médico cuando queda embarazada, generalmente es apropiado continuar con este tratamiento, aunque los beneficios de hacerlo no están completamente establecidos. La estabilidad de la hipertensión crónica durante el embarazo puede depender de factores individuales y de la naturaleza del tratamiento en curso, y aunque la continuidad del tratamiento puede ser beneficiosa, se requiere un monitoreo constante para evaluar cualquier cambio en la condición de la paciente y del feto. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que algunos medicamentos utilizados para tratar la hipertensión crónica están contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos y a sus riesgos para el feto. En particular, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs) están prohibidos durante todos los trimestres del embarazo. Estos fármacos son teratogénicos en el primer trimestre, lo que significa que pueden causar defectos congénitos en el feto, y su uso en el segundo y tercer trimestres está asociado con efectos adversos graves, como hipocalvaria fetal y daño renal agudo en el recién nacido. Por lo tanto, cuando se diagnostica el embarazo, estos medicamentos deben suspenderse inmediatamente, y la paciente debe ser informada sobre los posibles efectos teratogénicos de estos tratamientos.
En situaciones donde la hipertensión es severa y persistente, a pesar del tratamiento con múltiples medicamentos, o cuando se ha producido un daño significativo en los órganos debido a la enfermedad hipertensiva, el embarazo puede no ser tolerado de manera adecuada por la paciente. En estos casos, la salud de la madre y del feto está en serio riesgo, y podría considerarse un aborto terapéutico como opción para proteger la vida y el bienestar de la mujer. Es crucial que los médicos sean conscientes de las leyes que rigen la disponibilidad del aborto en la jurisdicción en la que practican, ya que las regulaciones varían según el lugar.
Si se decide continuar con el embarazo, es fundamental que la paciente sea adecuadamente asesorada sobre los riesgos significativos tanto para la madre como para el feto. La hipertensión crónica severa no controlada aumenta el riesgo de complicaciones maternas, como la preeclampsia superpuesta, que puede desarrollarse más temprano y con mayor severidad, y la restricción del crecimiento fetal, que puede comprometer el desarrollo y la salud del bebé. Estos riesgos deben ser anticipados y gestionados cuidadosamente a lo largo del embarazo para proporcionar el mejor nivel de atención posible y minimizar los efectos negativos en la salud materno-fetal. El manejo de esta situación requiere un enfoque multidisciplinario, que involucre tanto a obstetras como a especialistas en medicina materno-fetal, para optimizar los resultados para la madre y el bebé.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 203: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133:e26. [PMID: 30575676]
