El síndrome de lisis tumoral se presenta con mayor frecuencia tras el inicio del tratamiento de neoplasias hematológicas, tales como leucemias y linfomas, debido a la alta sensibilidad de estas células malignas a la quimioterapia. Estas enfermedades se caracterizan por una elevada tasa de proliferación celular y una gran carga tumoral, lo que implica que, al ser expuestas a agentes citotóxicos, una gran cantidad de células tumorales mueren en un periodo corto de tiempo. Sin embargo, este síndrome no se limita exclusivamente a los cánceres hematológicos; también puede desarrollarse en pacientes con tumores sólidos que muestran una respuesta rápida y masiva al tratamiento oncológico.
El mecanismo fisiopatológico del síndrome de lisis tumoral se basa en la rápida destrucción celular inducida por la terapia antineoplásica, lo que conlleva a la liberación abrupta de los componentes intracelulares al espacio extracelular. Entre los materiales liberados se encuentran los ácidos nucleicos, las proteínas, el fósforo y el potasio. Esta sobrecarga de productos celulares puede superar la capacidad del organismo para metabolizarlos y excretarlos eficientemente.
Los ácidos nucleicos liberados se degradan a ácido úrico, lo que puede llevar a un aumento significativo de sus niveles en sangre (hiperuricemia). Simultáneamente, el fósforo y el potasio liberados en grandes cantidades provocan hiperfosfatemia e hipercalemia, respectivamente. Estos trastornos metabólicos pueden presentarse de forma aguda y con consecuencias clínicas severas si no se controlan adecuadamente.
La hiperuricemia y la hiperfosfatemia, en particular, pueden afectar directamente la función renal. La cristalización del ácido úrico y del fosfato de calcio dentro de los túbulos renales puede provocar obstrucción tubular, inflamación y daño estructural, lo que conduce al desarrollo de una lesión renal aguda. Esta insuficiencia renal aguda, a su vez, disminuye aún más la capacidad del organismo para excretar el fósforo y el potasio, lo que agrava las alteraciones electrolíticas y crea un círculo vicioso que puede poner en riesgo la vida del paciente si no se trata de manera oportuna y eficaz.
Manifestaciones clínicas
La hiperfosfatemia, que se caracteriza por niveles elevados de fósforo en la sangre, puede generar una serie de síntomas clínicos a medida que los niveles del mineral aumentan de manera significativa. Entre los síntomas más comunes se encuentran la náusea, el vómito, la anorexia, los calambres musculares, la tetania y, en casos más graves, las convulsiones. Estos efectos se deben a una serie de alteraciones metabólicas y fisiológicas inducidas por el exceso de fósforo en el organismo.
El fósforo, cuando se acumula en cantidades excesivas en la sangre, puede generar un desequilibrio en el metabolismo mineral, afectando especialmente el equilibrio entre el calcio y el fósforo en el organismo. Una de las consecuencias más peligrosas de la hiperfosfatemia es la precipitación de fósforo con calcio, lo que forma cristales que pueden depositarse en varios tejidos, incluidos los riñones. La acumulación de estos cristales en los túbulos renales puede obstruir el flujo normal de orina y dañar las estructuras tubulares del riñón, lo que agrava el daño renal preexistente y aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda.
Además de los efectos sobre el metabolismo del fósforo, la liberación masiva de potasio desde el interior de las células, típicamente inducida por el síndrome de lisis tumoral o por otros procesos de destrucción celular, puede resultar en una elevación significativa de los niveles de potasio en la sangre, una condición conocida como hiperpotasemia. Esta alteración en los niveles de potasio es particularmente peligrosa, ya que el potasio es un electrolito clave en la conducción eléctrica del corazón. La hiperpotasemia puede alterar el ritmo cardíaco, favoreciendo la aparición de arritmias graves, como la fibrilación ventricular, que pueden desencadenar un paro cardíaco y la muerte súbita si no se corrigen rápidamente.
El riesgo de arritmias y de complicaciones cardiovasculares severas aumenta en situaciones donde la excreción renal de potasio está comprometida, como ocurre en el contexto de daño renal agudo. La incapacidad de los riñones para eliminar el exceso de potasio contribuye a la acumulación de este electrolito en la sangre, lo que, a su vez, aumenta el riesgo de eventos cardíacos letales.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de laboratorio del síndrome de lisis tumoral se basa en la identificación de alteraciones en los niveles de varios parámetros bioquímicos que reflejan el colapso masivo de las células tumorales y la consiguiente liberación de sus contenidos intracelulares. Para que se haga un diagnóstico de síndrome de lisis tumoral en el contexto de un tratamiento oncológico agresivo, es necesario observar al menos dos de los siguientes criterios dentro de un período de 24 horas:
- Ácido úrico en suero: Un nivel de ácido úrico superior a 8 mg/dL (476 micromoles por litro) indica una descompensación en la eliminación de productos derivados de la ruptura celular, ya que el ácido úrico es el principal producto de la degradación de los ácidos nucleicos. Los niveles elevados pueden llevar a la formación de cristales de urato, los cuales, si no se gestionan, pueden precipitarse en los riñones y contribuir al daño renal.
- Fósforo en suero: Un nivel de fósforo superior a 4.5 mg/dL (1.45 milimoles por litro) también indica una alteración metabólica significativa. El fósforo es liberado desde las células tumorales durante la lisis celular, y niveles elevados pueden favorecer la precipitación de cristales de fosfato de calcio, que pueden obstruir los túbulos renales y agravar el daño renal.
- Potasio en suero: Un nivel superior a 6.0 mEq/L (6 milimoles por litro) es otro criterio diagnóstico relevante. El potasio es un electrolito que se encuentra en altas concentraciones dentro de las células, y su liberación masiva puede provocar hiperpotasemia, que, si no se trata adecuadamente, puede tener consecuencias cardiovasculares graves, incluyendo arritmias fatales.
- Calcio corregido en suero: Un nivel de calcio corregido inferior a 7 mg/dL (1.75 milimoles por litro) también es indicativo de un desequilibrio metabólico. La baja concentración de calcio puede deberse a la presencia de altos niveles de fósforo, que pueden unirse al calcio y precipitarse como cristales, contribuyendo aún más a la disfunción renal.
Además de los criterios de laboratorio, un diagnóstico clínico de síndrome de lisis tumoral requiere la presencia de al menos un criterio clínico adicional que indique una afectación sistémica significativa. Estos criterios clínicos incluyen:
- Lesión renal aguda: Definida como un aumento en los niveles de creatinina superior a 1.5 veces el límite superior del rango normal, o un incremento superior a 0.3 mg/dL en un corto período de tiempo, o una disminución en la producción de orina por debajo de 0.5 mL/kg/hora durante al menos 6 horas. La insuficiencia renal es una complicación común del síndrome de lisis tumoral, ya que los cristales de ácido úrico y fosfato de calcio pueden obstruir los túbulos renales y causar daño directo.
- Arritmias cardíacas: Las alteraciones en los niveles de potasio, como la hiperpotasemia, pueden inducir arritmias cardíacas, que en algunos casos pueden ser fatales. La presencia de arritmias severas es un signo clínico importante de que el síndrome de lisis tumoral está afectando el sistema cardiovascular.
- Muerte súbita cardíaca o convulsiones: Las alteraciones metabólicas graves que ocurren en el síndrome de lisis tumoral pueden desencadenar eventos catastróficos, como la muerte súbita debido a arritmias graves o convulsiones secundarias a desequilibrios en los electrolitos. La aparición de cualquiera de estos eventos en un paciente que recibe tratamiento para un tumor altamente sensible a la quimioterapia o a la radioterapia refuerza el diagnóstico clínico de síndrome de lisis tumoral.
Tratamiento
La prevención es el factor más importante en el manejo del síndrome de lisis tumoral (TLS), ya que su aparición puede ser devastadora si no se toman las medidas adecuadas desde el inicio del tratamiento oncológico. El objetivo principal es evitar la sobrecarga de productos celulares liberados durante la lisis de las células tumorales, como el ácido úrico y el fósforo, que pueden generar complicaciones graves como insuficiencia renal, alteraciones electrolíticas y arritmias cardíacas.
Una de las estrategias preventivas más efectivas es la hidratación agresiva, que debe iniciarse al menos 24 horas antes de la quimioterapia y mantenerse durante las 24 a 48 horas posteriores a la finalización del tratamiento. La hidratación adecuada asegura un flujo urinario constante, lo cual facilita la excreción de ácido úrico, fósforo y otros productos de la lisis celular. La meta es mantener una producción urinaria de al menos 100 mL por hora, lo que equivale a un volumen diario de aproximadamente 3 litros. Un volumen adecuado de orina reduce la posibilidad de que los productos de la lisis se cristalicen y obstruyan los túbulos renales, lo cual es crucial para prevenir la insuficiencia renal.
Si durante el tratamiento se presenta sobrecarga de volumen o una producción urinaria inadecuada, se pueden emplear diuréticos de asa para fomentar la eliminación de líquidos y productos metabólicos. Es importante señalar que los diuréticos tiazídicos están contraindicados en estos pacientes, ya que pueden aumentar los niveles de ácido úrico en sangre, lo que empeoraría el riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral. Además, los diuréticos tiazídicos pueden interactuar con el alopurinol, lo que podría interferir con el manejo adecuado del ácido úrico.
El tratamiento con alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, es recomendado para pacientes con riesgo moderadode desarrollar síndrome de lisis tumoral, como aquellos con linfomas de grado intermedio o leucemias agudas. El alopurinol debe administrarse antes de iniciar la quimioterapia y la dosis debe ajustarse en pacientes con función renal comprometida, ya que su eliminación está directamente relacionada con la función renal.
Para los pacientes de alto riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral, como aquellos con tumores muy sensibles a la quimioterapia (por ejemplo, leucemias o linfomas de alto grado), se debe administrar rasburicase de forma intravenosa. La rasburicase es una enzima que degrada el ácido úrico, ayudando a reducir sus niveles rápidamente y previniendo la formación de cristales de urato. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la rasburicase no se debe administrar a pacientes con deficiencia conocida de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que esto podría desencadenar hemólisis en estos individuos. Además, la rasburicase está contraindicada en mujeres embarazadas o en período de lactancia, debido a la falta de datos suficientes sobre su seguridad en estas poblaciones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Durani U et al. Emergencies in haematology: tumour lysis syndrome. Br J Haematol. 2020;188:494. [PMID: 31774551]
- Latcha S et al. Rescue therapies for AKI in onconephrology: rasburicase and glucarpidase. Semin Nephrol. 2022;42:151342. [PMID: 37167817]
- Matuszkiewicz-Rowinska J et al. Prevention and treatment of tumor lysis syndrome in the era of onco-nephrology progress. Kidney Blood Press Res. 2020;45:645. [PMID: 32998135]
