Indicaciones para la cateterización y la intervención coronaria percutánea

por Homo medicus · Publicada 15 de septiembre de 2024 · Actualizado 15 de septiembre de 2024

Las indicaciones para la cateterización y la intervención coronaria percutánea (ICP) en el contexto de los síndromes coronarios agudos (ACS, por sus siglas en inglés) que incluyen la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI, por sus siglas en inglés) están clasificadas en distintos niveles de recomendación según la evidencia y el riesgo del paciente.

Clase I: Estrategia invasiva temprana

La estrategia invasiva temprana está indicada para pacientes que presentan uno o más de los siguientes indicadores de alto riesgo en el contexto de un ACS:

Angina recurrente o isquemia en reposo o con actividad mínima: La persistencia de síntomas anginosos a pesar de la terapia indica una posible inestabilidad que puede beneficiarse de una evaluación más profunda a través de una intervención coronaria percutánea.
Elevación de troponinas: La troponina es un marcador sensible para el daño miocárdico. Niveles elevados sugieren que el miocardio está siendo dañado, y por lo tanto, la cateterización puede ser necesaria para evaluar la necesidad de una intervención.
Depresión del segmento ST: La depresión del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) es indicativa de isquemia miocárdica. La persistencia de este hallazgo es un signo de alto riesgo que puede justificar una intervención invasiva.
Isquemia recurrente con evidencia de insuficiencia cardíaca: La combinación de isquemia recurrente y insuficiencia cardíaca indica un estado crítico que puede requerir intervención para prevenir el deterioro adicional.
Resultado de prueba de estrés de alto riesgo: Los resultados de una prueba de estrés que demuestran una alta probabilidad de enfermedad coronaria justifican una estrategia invasiva para confirmar y tratar la patología subyacente.
Fracción de eyección (FE) < 40%: Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% es un marcador de disfunción cardíaca significativa, lo que puede requerir una evaluación invasiva para manejar adecuadamente la condición.
Inestabilidad hemodinámica: La inestabilidad hemodinámica, como la presión arterial incontrolada o la insuficiencia cardíaca aguda, es una señal clara de que se necesita una intervención urgente para estabilizar al paciente.
Taquicardia ventricular sostenida: La presencia de taquicardia ventricular sostenida es una arritmia potencialmente peligrosa que puede requerir intervención para prevenir complicaciones graves.
Intervención coronaria percutánea previa en los últimos seis meses: Los pacientes que han tenido una ICP reciente pueden presentar un alto riesgo de complicaciones si no se realiza una evaluación adecuada.
Cirugía de revascularización coronaria previa (CABG): Los pacientes con antecedentes de CABG pueden requerir una evaluación invasiva si presentan nuevos síntomas o signos de isquemia.

En ausencia de estos hallazgos de alto riesgo, se pueden considerar dos enfoques:

Estrategia conservadora temprana: Implica manejar al paciente con tratamiento médico y monitoreo, con la intervención invasiva reservada para si surgen signos de progresión de la enfermedad.
Estrategia invasiva temprana: Puede ser considerada si se presentan síntomas recurrentes o si el riesgo sigue siendo alto a pesar del tratamiento conservador.

Clase IIa: Estrategia invasiva temprana

Para pacientes que se presentan repetidamente con síntomas de ACS a pesar de la terapia, una estrategia invasiva temprana puede ser considerada para determinar la necesidad de intervención adicional y ajustar el tratamiento en consecuencia.

Clase III: Contraindicaciones para la estrategia invasiva

En pacientes con comorbilidades extensas en los que los beneficios de la revascularización probablemente no superan los riesgos, una estrategia invasiva puede no ser adecuada. Esto también incluye a pacientes con dolor torácico agudo pero con baja probabilidad de ACS, donde el riesgo de procedimientos invasivos podría no justificar los posibles beneficios.

En el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) después de la terapia fibrinolítica, las indicaciones para realizar una cateterización coronaria y una intervención coronaria percutánea (ICP) se determinan en función de diversos factores clínicos y resultados de pruebas. A continuación se detallan las recomendaciones basadas en la clasificación de riesgo:

Clase I: Indicaciones absolutas para cateterización y/o ICP

Shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda severa que se desarrolla después de la presentación inicial:
- Descripción: El shock cardiogénico es una condición crítica que resulta de una disfunción severa del corazón, incapaz de mantener una perfusión adecuada a los tejidos. La insuficiencia cardíaca aguda severa implica un deterioro repentino y grave de la función cardíaca.
- Razonamiento: La aparición de estas condiciones después de la administración de terapia fibrinolítica indica una posible reoclusión de la arteria afectada o una insuficiencia de la terapia inicial, lo que requiere una evaluación urgente para realizar una intervención y restaurar el flujo sanguíneo adecuado.
Hallazgos de riesgo intermedio o alto en pruebas de isquemia no invasiva previas al alta:
- Descripción: Las pruebas de isquemia no invasiva, como la prueba de estrés, pueden identificar áreas del miocardio que siguen siendo isquémicas a pesar del tratamiento inicial.
- Razonamiento: Resultados de riesgo intermedio o alto sugieren que el paciente podría tener una enfermedad coronaria persistente que podría justificar una intervención invasiva para prevenir futuros eventos adversos.
Isquemia miocárdica espontánea o fácilmente provocada:
- Descripción: La isquemia miocárdica que ocurre de forma espontánea o que se desencadena por actividades mínimas o pruebas de estrés.
- Razonamiento: La persistencia de isquemia, a pesar del tratamiento fibrinolítico, puede indicar que la terapia no ha sido completamente efectiva o que hay reoclusión, lo que justificaría una evaluación invasiva para determinar la necesidad de una intervención.

Clase IIa: Indicaciones condicionales para cateterización y/o ICP

Reperfusión fallida o reoclusión después de la terapia fibrinolítica:
- Descripción: La reperfusión fallida ocurre cuando la terapia fibrinolítica no logra restaurar adecuadamente el flujo sanguíneo en la arteria coronaria obstruida. La reoclusión se refiere al regreso de la obstrucción después de una aparente reperfusión.
- Razonamiento: En estos casos, se recomienda una cateterización coronaria para evaluar el estado de las arterias coronarias y considerar una intervención para reestablecer el flujo sanguíneo.
Pacientes estables después de fibrinolisis exitosa, antes del alta y preferiblemente entre 3 y 24 horas:
- Descripción: Este grupo incluye a pacientes que, a pesar de una fibrinólisis exitosa, son candidatos para una evaluación invasiva para confirmar la estabilidad y la patencia de las arterias coronarias.
- Razonamiento: Realizar una cateterización coronaria en este intervalo de tiempo puede ayudar a identificar y tratar cualquier complicación que no se haya resuelto completamente con la terapia fibrinolítica y a prevenir eventos futuros.