El ligamento cruzado posterior es considerado el más fuerte de los ligamentos que componen la rodilla, debido a su estructura robusta y su función crucial en la estabilización de la articulación. Este ligamento se localiza en la parte posterior de la rodilla y se extiende desde el fémur hasta la tibia, ayudando a controlar el movimiento de deslizamiento hacia atrás de la tibia en relación con el fémur. Esta característica le otorga una resistencia notable frente a las fuerzas de compresión y rotación, que son típicas en actividades físicas de alto impacto.
Las lesiones del ligamento cruzado posterior suelen ser el resultado de traumas significativos, como accidentes automovilísticos, caídas desde gran altura o actividades deportivas de contacto, donde se produce un impacto directo o una fuerza excesiva que excede la capacidad de absorción del ligamento. A diferencia de las lesiones del ligamento cruzado anterior, las lesiones del ligamento cruzado posterior no son tan comunes, pero suelen involucrar un daño considerable debido a la magnitud de la fuerza que se requiere para provocarlas.
Un aspecto importante de las lesiones del ligamento cruzado posterior es que, a menudo, se asocian con daños a otras estructuras de la rodilla. Se ha observado que entre el 70 y el 90% de las lesiones del ligamento cruzado posterior presentan lesiones concomitantes en la esquina posterolateral de la rodilla, en el ligamento colateral medial (ligamento colateral interno) y en el ligamento cruzado anterior. Esta asociación entre lesiones en múltiples ligamentos es un indicador de que el daño a la rodilla es generalizado y de alta complejidad, lo que aumenta la gravedad del pronóstico y la dificultad del tratamiento.
Además, las lesiones del ligamento cruzado posterior también están estrechamente vinculadas con la dislocación de la rodilla, un evento traumático que puede comprometer no solo la estabilidad mecánica de la articulación, sino también las estructuras neurovasculares circundantes. Se estima que hasta un tercio de las dislocaciones de rodilla o lesiones del ligamento cruzado posterior pueden asociarse con lesiones neurovasculares, lo que pone en evidencia la importancia de realizar una evaluación completa y detallada de los vasos sanguíneos y nervios del miembro afectado.
Debido a la alta incidencia de lesiones neurovasculares en estos casos, es esencial que los profesionales de la salud mantengan un alto índice de sospecha ante la posibilidad de daños en los nervios y vasos sanguíneos de la pierna. Se debe llevar a cabo un examen neurovascular exhaustivo para descartar cualquier compromiso que pueda poner en riesgo la función del miembro afectado, y asegurar una intervención temprana si fuera necesario para prevenir secuelas permanentes. Esto resalta la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario en el manejo de las lesiones del ligamento cruzado posterior, dada la complejidad de las estructuras implicadas.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con lesiones agudas del ligamento cruzado posterior suelen experimentar dificultades significativas para caminar, principalmente debido al dolor, la inflamación y la inestabilidad funcional que caracterizan este tipo de daño. La falta de estabilidad, derivada de la incapacidad del ligamento para realizar su función de restricción del movimiento posterior de la tibia, impide que el paciente mantenga el control adecuado sobre la articulación de la rodilla durante la marcha. Esta limitación en la capacidad para movilizarse es una de las principales características de las lesiones agudas de este ligamento.
Por otro lado, los pacientes que presentan lesiones crónicas del ligamento cruzado posterior, aunque en general pueden caminar sin una inestabilidad evidente o grave, a menudo describen una sensación subjetiva de “aflojamiento” en la rodilla. Este fenómeno se debe a la pérdida de integridad funcional del ligamento, lo que genera una sensación de inestabilidad que, aunque no sea tan pronunciada como en las lesiones agudas, se manifiesta principalmente en actividades que requieren flexión de la rodilla, como al agacharse o subir escaleras. En estos casos, el dolor y la disfunción también son comunes, lo que limita la capacidad de realizar actividades diarias de manera eficiente.
La evaluación clínica de las lesiones del ligamento cruzado posterior incluye varias maniobras específicas, entre ellas la prueba del «signo del hundimiento» (sag sign). Para realizar esta prueba, el paciente se coloca en posición supina con las caderas y las rodillas flexionadas a 90 grados. Gracias a la acción de la gravedad, si el ligamento cruzado posterior está lesionado, la tibia se desplazará hacia atrás, causando un notable hundimiento en la parte anterior de la tibia, lo que indica que el ligamento no está siendo capaz de resistir la fuerza posterior de la tibia. Este signo es un indicador importante de la ruptura o debilitamiento del ligamento.
Otra prueba clínica comúnmente utilizada para evaluar la lesión del ligamento cruzado posterior es la prueba de cajón posterior. En esta prueba, el paciente también se coloca en posición supina con la rodilla flexionada a 90 grados. En una rodilla normal, la tibia se encuentra aproximadamente 10 mm por delante del cóndilo femoral. El clínico sostiene la tibia proximal con ambas manos y la desplaza hacia atrás. Un movimiento excesivo de la tibia, comparado con la rodilla no lesionada, sugiere laxitud y una posible rotura del ligamento cruzado posterior. Esta prueba tiene una alta sensibilidad (90%) y especificidad (99%) para detectar lesiones del ligamento cruzado posterior.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que una lesión del ligamento cruzado posterior puede ser confundida con una lesión del ligamento cruzado anterior durante la realización de la prueba de cajón anterior. En algunas circunstancias, la tibia desplazada hacia atrás debido a la lesión del ligamento cruzado posterior puede ser traducida anormalmente hacia adelante durante la prueba, lo que puede generar un falso positivo para una lesión del ligamento cruzado anterior.
En cuanto a los síntomas clínicos, el dolor, la hinchazón, la palidez y la pérdida de sensibilidad en la extremidad afectada son señales de advertencia que podrían sugerir una dislocación de rodilla con posible daño a la arteria poplítea, lo que representa una urgencia médica. En estos casos, la circulación sanguínea en la pierna puede verse comprometida, lo que puede resultar en complicaciones graves si no se aborda de manera rápida y adecuada.
Además, si durante la prueba de estrés en valgo (prueba de varo) la rodilla lateral muestra inestabilidad, es importante evaluar al paciente en busca de una lesión en la esquina posterolateral de la rodilla. Esta zona incluye varias estructuras, como el ligamento colateral lateral, el tendón del músculo poplíteo y el ligamento poplíteo-fibular. Las lesiones en esta región son complicadas y a menudo requieren un tratamiento quirúrgico urgente debido a la complejidad de las estructuras involucradas y la necesidad de restaurar la estabilidad completa de la rodilla para evitar futuras complicaciones.
Exámenes diagnósticos
Las radiografías son una herramienta diagnóstica esencial en la evaluación inicial de las lesiones de rodilla, ya que permiten detectar fracturas óseas u otras alteraciones estructurales en los huesos. Sin embargo, a pesar de ser útiles para identificar fracturas, las radiografías suelen ser no diagnósticas cuando se trata de lesiones de los ligamentos, como las del ligamento cruzado posterior, o de otras estructuras blandas de la rodilla. Esto se debe a que las radiografías no pueden ofrecer una imagen clara de los tejidos blandos, como los ligamentos, tendones y cartílago, que son fundamentales para una evaluación completa de la lesión. De esta manera, aunque las radiografías son necesarias en el proceso diagnóstico para descartar fracturas u otras anomalías óseas, no son suficientes para proporcionar una imagen completa del estado de los ligamentos o de las estructuras blandas involucradas en lesiones más complejas.
Por otro lado, la resonancia magnética (RM) se ha establecido como la técnica de imagen de elección para el diagnóstico detallado de las lesiones del ligamento cruzado posterior y otras lesiones asociadas. A diferencia de las radiografías, la resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia para generar imágenes de alta resolución que permiten visualizar con gran detalle tanto los tejidos blandos como las estructuras óseas. Gracias a su capacidad para mostrar imágenes precisas de los ligamentos, tendones, músculos y cartílago, la resonancia magnética resulta indispensable para evaluar con exactitud la integridad del ligamento cruzado posterior y detectar posibles lesiones concomitantes en otras partes de la rodilla, como el ligamento colateral medial, el ligamento cruzado anterior o la esquina posterolateral de la rodilla.
Además, la resonancia magnética ofrece la ventaja de poder identificar no solo rupturas o desgarros ligamentarios, sino también lesiones más sutiles, como esguinces o inflamación de los tejidos, lo que permite a los médicos obtener un diagnóstico más preciso y guiar el tratamiento de manera más efectiva. En este sentido, la RM no solo ayuda en la identificación de lesiones primarias, como la rotura del ligamento cruzado posterior, sino que también facilita el reconocimiento de lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas en un examen físico o en una radiografía, como daños en el cartílago articular o lesiones meniscales.
Tratamiento
Las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior, en general, pueden tratarse de manera no quirúrgica, especialmente cuando no hay un daño extenso o involucramiento de otras estructuras de la rodilla. Este enfoque conservador se basa en la capacidad del cuerpo para sanar de manera efectiva cuando la lesión no compromete gravemente la estabilidad de la rodilla ni la funcionalidad de las estructuras circundantes. En los casos de lesiones agudas del ligamento cruzado posterior, el tratamiento no quirúrgico generalmente incluye la inmovilización de la rodilla mediante el uso de una férula o rodillera que mantenga la rodilla en extensión. Esta inmovilización ayuda a reducir la movilidad en la articulación, protegiendo el ligamento lesionado y permitiendo que el proceso de cicatrización se desarrolle sin sobrecargar la estructura.
Durante este periodo de inmovilización, el paciente puede utilizar muletas para la deambulación, lo que ayuda a evitar la carga directa sobre la rodilla lesionada y reduce el riesgo de agravar la lesión. La movilidad limitada en la rodilla, aunque esencial para evitar movimientos que puedan generar más daño, también puede llevar a rigidez articular y pérdida de rango de movimiento, lo que se convierte en un desafío adicional en el proceso de recuperación. Es por ello que, una vez que la fase inicial de la inmovilización ha pasado, la fisioterapia se convierte en una herramienta crucial en el tratamiento conservador. A través de ejercicios específicos, la fisioterapia busca restaurar el rango de movimiento de la rodilla, mejorar la fuerza muscular y la estabilidad funcional, lo que facilita la deambulación sin dolor y con mayor seguridad. El objetivo es restaurar la función de la rodilla lo más posible sin recurrir a intervenciones quirúrgicas, especialmente si la lesión no afecta gravemente la capacidad de la rodilla para soportar cargas y realizar movimientos cotidianos.
No obstante, es importante destacar que muchas lesiones del ligamento cruzado posterior no son lesiones aisladas, sino que están asociadas con daños en otras estructuras de la rodilla, como el ligamento cruzado anterior, el ligamento colateral medial o incluso el menisco. En estos casos, la simple inmovilización y fisioterapia no son suficientes para restaurar la estabilidad de la rodilla, ya que la función de la articulación se ve comprometida debido a la interacción de múltiples lesiones. Cuando esto ocurre, y dependiendo de la magnitud del daño, puede ser necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico para reparar o reconstruir el ligamento cruzado posterior y, en algunos casos, reparar otros tejidos comprometidos. La cirugía se convierte en la opción preferida cuando el tratamiento conservador no logra proporcionar suficiente estabilidad, especialmente en personas activas o deportistas, para quienes el retorno a sus actividades previas a la lesión es crucial.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Winkler PW et al. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 2: surgical techniques, outcomes and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29:682. [PMID: 33125531]
