El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) durante el embarazo son cuestiones complejas que implican una interacción entre el sistema inmunológico de la persona embarazada, el virus y las intervenciones médicas que se implementan para reducir el riesgo de transmisión del VIH al feto. Durante mucho tiempo, las mujeres embarazadas que vivían con VIH enfrentaron un riesgo elevado de complicaciones durante el embarazo, parto y el cuidado del recién nacido. Sin embargo, con los avances en la medicina, en particular en los tratamientos antirretrovirales y las pruebas rutinarias, este riesgo ha disminuido considerablemente.
Es importante señalar que la infección por VIH puede ser asintomática, lo que significa que una persona puede estar infectada sin mostrar síntomas visibles. Esta forma asintomática de infección por VIH no se asocia con un aumento de la tasa de complicaciones durante el embarazo. De hecho, las mujeres embarazadas con VIH que no presentan síntomas generalmente tienen una tasa de embarazo normal, similar a las mujeres que no están infectadas por el virus. Tampoco hay evidencia suficiente que sugiera que el embarazo acelere la progresión hacia el SIDA en mujeres que viven con VIH. Es decir, el embarazo no parece desencadenar una aceleración de la inmunodeficiencia ni agravar los efectos del VIH en la salud de la persona embarazada.
Sin embargo, la principal preocupación en estos casos sigue siendo la transmisión del VIH al bebé. Antes de que se implementaran estrategias de prevención eficaces, se observaba que alrededor de dos tercios de los recién nacidos que nacían de madres VIH positivas adquirían la infección cerca o durante el parto. Este hecho generaba preocupaciones sobre cómo proteger al bebé de la transmisión vertical del VIH.
Afortunadamente, las políticas y prácticas médicas actuales han reducido significativamente este riesgo de transmisión del VIH. Uno de los avances más importantes ha sido la realización de pruebas rutinarias de VIH durante el embarazo. Estas pruebas, que generalmente se realizan en el primer trimestre y se repiten en el tercer trimestre, permiten identificar a las mujeres embarazadas que viven con VIH para que se pueda iniciar un tratamiento adecuado. Además, el uso de pruebas rápidas de VIH durante el parto en las unidades de trabajo de parto y parto permite identificar de manera inmediata cualquier caso no diagnosticado, lo que proporciona la oportunidad de aplicar intervenciones para prevenir la transmisión al bebé en el momento del nacimiento.
La administración de medicamentos antirretrovirales es otro componente crucial en la prevención de la transmisión vertical del VIH. Estos medicamentos actúan reduciendo la carga viral del VIH en la persona embarazada, lo que disminuye significativamente el riesgo de transmisión del virus al feto. En la actualidad, el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo ha disminuido drásticamente a aproximadamente el 1% gracias al tratamiento antirretroviral adecuado. El tratamiento de la persona embarazada no debe retrasarse, incluso mientras se esperan los resultados de algunas pruebas importantes, como las pruebas de resistencia del VIH. Esto se debe a que la administración de medicamentos antirretrovirales debe iniciarse lo antes posible para asegurar que la carga viral se mantenga lo más baja posible durante el embarazo.
En cuanto a las pruebas adicionales que se deben realizar a las mujeres embarazadas con VIH, se recomienda realizar un recuento de linfocitos T CD4, una medición de los niveles de ARN plasmático, pruebas de función renal y hepática, así como pruebas de resistencia al VIH si el virus es detectable. Estas pruebas son esenciales para monitorear la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento según las necesidades específicas de la persona. Además, se debe tener en cuenta el historial de uso de medicamentos antirretrovirales, ya que el tratamiento previo podría influir en las opciones de tratamiento durante el embarazo.
Es importante mencionar que si se considera prescribir abacavir, un medicamento antirretroviral, se debe realizar una prueba de HLA-B5701. Este es un marcador genético que identifica a las personas que tienen un mayor riesgo de sufrir una reacción grave de hipersensibilidad al abacavir. En aquellos casos en los que se detecte la presencia de este marcador, el uso de abacavir está contraindicado debido a los riesgos asociados.
El tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una parte fundamental del manejo clínico para evitar la progresión de la enfermedad y reducir al mínimo el riesgo de transmisión vertical del virus al recién nacido. Es importante resaltar que una persona que ya esté tomando un régimen antirretroviral adecuado y esté tolerando el tratamiento de manera satisfactoria no necesita suspenderlo durante el primer trimestre del embarazo. De hecho, suspender la terapia podría resultar en un aumento de la carga viral, lo que elevaría el riesgo de transmisión del VIH al bebé y podría provocar una mayor progresión de la enfermedad en la madre.
El uso continuo de un régimen antirretroviral eficaz es crucial, ya que la interrupción de la terapia podría ocasionar un aumento en la replicación del virus, lo que afectaría negativamente tanto a la salud materna como a la protección del feto contra la transmisión. Si una mujer embarazada está bien controlada con su tratamiento antirretroviral, no se debe interrumpir, ya que los beneficios de mantener una carga viral indetectable superan los riesgos potenciales de la interrupción del tratamiento.
Por otro lado, el manejo de la infección por VIH durante el embarazo incluye una serie de pruebas y monitoreos adicionales. A las mujeres embarazadas se les debe realizar una evaluación completa, que incluye pruebas de hepatitis A, hepatitis C, tuberculosis y toxoplasmosis, ya que estas infecciones pueden tener implicaciones significativas tanto para la salud de la madre como para la del feto. Estas pruebas son fundamentales para detectar cualquier coinfección que pueda requerir tratamiento específico y, de esta manera, evitar complicaciones adicionales durante el embarazo.
En las mujeres embarazadas que no están recibiendo tratamiento antirretroviral al momento de su diagnóstico de VIH, se les debe ofrecer terapia antirretroviral combinada lo antes posible, preferentemente después de una sesión de consejería que explique los posibles impactos de la terapia, tanto en la madre como en el feto. La terapia antirretroviral debe ser iniciada independientemente de los resultados de la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4, dado que el objetivo principal es reducir la carga viral a niveles indetectables y minimizar el riesgo de transmisión al bebé. La elección del régimen terapéutico se realiza considerando tanto la seguridad de los fármacos para la madre y el feto como la eficacia de los mismos en el control de la replicación viral.
Los regímenes estándar de tratamiento para el VIH durante el embarazo incluyen una combinación de inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y, a menudo, un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir o un inhibidor de la integrasa. Estos medicamentos han demostrado ser seguros durante el embarazo, con una relación riesgo/beneficio generalmente aceptable. A pesar de la seguridad general de estos fármacos, los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo pueden alterar la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los medicamentos, lo que puede afectar la eficacia del tratamiento. Por lo tanto, es fundamental revisar cuidadosamente la seguridad y eficacia de cualquier medicamento antes de su administración, y ajustar las dosis si es necesario.
En el caso específico de la terapia durante el parto, el estándar de atención incluye la administración de zidovudina intravenosa en situaciones específicas. Este fármaco se administra a las mujeres embarazadas cuya carga viral cerca del momento del parto sea superior a 1000 copias por mililitro o desconocida. La administración de zidovudina intravenosa debe comenzar tres horas antes de la cesárea y continuar durante la cirugía hasta el pinzamiento del cordón umbilical, con el objetivo de reducir la carga viral en el momento del parto y disminuir así el riesgo de transmisión del VIH al bebé. Es importante destacar que si la madre ha estado adherente a su régimen antirretroviral y su carga viral es indetectable (menor o igual a 50 copias por mililitro cerca del parto), no se requiere la administración de zidovudina intravenosa.
En mujeres cuya carga viral se encuentra en un rango intermedio, entre 50 y 1000 copias por mililitro, los datos sobre la necesidad de zidovudina intravenosa son limitados, y el manejo en estos casos debe ser decidido individualmente, tomando en cuenta las circunstancias clínicas particulares.
La cesárea electiva profiláctica, que se realiza a las 38 semanas de gestación, antes del inicio del trabajo de parto o de la ruptura de membranas, ha demostrado ser una estrategia efectiva para prevenir la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto. Esta intervención quirúrgica se basa en la premisa de que, al evitar el paso del virus durante el proceso de parto vaginal, se puede reducir significativamente el riesgo de que el bebé adquiera la infección. La transmisión vertical del VIH durante el parto vaginal es más probable cuando el feto está expuesto al contacto directo con los fluidos corporales infectados de la madre, especialmente durante las etapas de dilatación y expulsión, cuando las membranas están rotas y el paso del bebé por el canal de parto puede aumentar el riesgo de contacto con sangre y otros fluidos infectados.
En las mujeres embarazadas con una carga viral baja (menos de 1000 copias por mililitro) cerca del momento del parto, los estudios han demostrado que el riesgo de transmisión vertical es significativamente menor. En estos casos, el uso de cesárea electiva puede no ofrecer un beneficio adicional, y se puede considerar un parto vaginal. La baja carga viral en la madre, junto con una terapia antirretroviral adecuada y bien adherida, reduce el riesgo de transmisión, haciendo que un parto vaginal sea una opción segura y eficaz, evitando así los riesgos asociados con la intervención quirúrgica de la cesárea. Sin embargo, se debe evaluar cada caso individualmente, teniendo en cuenta factores como la salud materna, la respuesta al tratamiento y otros posibles riesgos obstétricos.
En cuanto a las prácticas durante el trabajo de parto, la amniotomía (ruptura artificial de las membranas) debe evitarse en presencia de viremia activa, a menos que exista una indicación obstétrica clara que lo justifique. La ruptura de membranas antes de la cesárea o el parto vaginal puede exponer al bebé a un mayor riesgo de contacto con los fluidos infectados, lo que podría aumentar el riesgo de transmisión del VIH. Sin embargo, la amniotomía no ha mostrado un aumento significativo en el riesgo de transmisión perinatal cuando la madre está recibiendo terapia antirretroviral efectiva y tiene una carga viral suprimida. Esto sugiere que el control adecuado de la viremia mediante el tratamiento antirretroviral puede mitigar el riesgo de transmisión incluso en presencia de la ruptura prematura de membranas.
Otro aspecto relevante durante el trabajo de parto es el uso de monitores internos, especialmente los electrodos en el cuero cabelludo fetal. Estos dispositivos pueden aumentar el riesgo de transmisión del VIH debido a su contacto directo con la sangre materna. Se debe evitar el uso de estos monitores siempre que sea posible, así como las intervenciones quirúrgicas como los partos asistidos con fórceps o vacío, que también pueden aumentar el riesgo de exposición del bebé a la sangre materna.
En relación con la administración de medicamentos en el postparto, el uso de methergina, que se emplea para controlar la hemorragia posparto, debe evitarse en mujeres que estén recibiendo regímenes antirretrovirales que incluyan inhibidores del citocromo P450 (CYP) 3A4 e inductores de esta enzima. El citocromo P450 3A4 es una enzima crucial en el metabolismo de muchos medicamentos, y los inhibidores o inductores de esta enzima pueden alterar la concentración de los fármacos en el organismo, lo que podría interferir con la eficacia del tratamiento antirretroviral o aumentar el riesgo de efectos secundarios no deseados. Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente el uso de methergina en este contexto y, si es necesario, buscar alternativas que no interfieran con el tratamiento antirretroviral.
Finalmente, se debe aconsejar enfáticamente a las mujeres con VIH que no amamanten a sus bebés. Aunque el tratamiento antirretroviral puede reducir el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna, no lo elimina por completo. Además, la transmisión a través de la lactancia materna sigue siendo una vía significativa de transmisión vertical en muchos contextos. Por lo tanto, se recomienda la alimentación con fórmula en lugar de la lactancia materna para minimizar el riesgo de transmisión del VIH al recién nacido.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women with HIV infection and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. 2024 Jan 31. https://clinicalinfo.hiv. gov/en/guidelines/perinatal/whats-new
