La angina de pecho crónica estable es una condición cardiovascular caracterizada por episodios recurrentes de dolor o malestar en el pecho que generalmente ocurre durante actividades físicas o situaciones de estrés emocional y se alivia con el reposo o la administración de medicamentos específicos. Este síntoma se origina en el contexto de la enfermedad arterial coronaria, donde las arterias que suministran sangre al corazón se encuentran parcialmente obstruidas por placas de ateroma. Esta obstrucción limita el flujo sanguíneo y, por lo tanto, el suministro de oxígeno al músculo cardíaco durante situaciones de demanda aumentada.
La angina de pecho crónica estable se distingue por su previsibilidad: los episodios se producen bajo condiciones recurrentes y bien definidas, como el esfuerzo físico o el estrés emocional, y la duración y la intensidad de estos episodios suelen ser consistentes con el tiempo. Esta estabilidad en el patrón de síntomas permite a los pacientes y a los médicos anticipar y manejar la condición con un enfoque más estructurado.
En el tratamiento de la angina de pecho crónica estable, uno de los enfoques terapéuticos utilizados son los nitratos de acción prolongada. Estos fármacos, que incluyen compuestos como la isosorbida mononitrato e isosorbida dinitrato, actúan como vasodilatadores. Su mecanismo de acción principal se basa en la liberación de óxido nítrico (NO) en el organismo. El óxido nítrico es una molécula que provoca la relajación de la musculatura lisa de los vasos sanguíneos, lo que conduce a su dilatación. Esta dilatación reduce la resistencia al flujo sanguíneo, disminuyendo así la presión que el corazón debe generar para bombear sangre a través de las arterias.
Los nitratos de acción prolongada están diseñados para proporcionar un efecto terapéutico continuo, lo que ayuda a prevenir la aparición de episodios anginosos. Al reducir la presión arterial y disminuir la carga de trabajo del corazón, estos medicamentos facilitan un suministro adecuado de oxígeno al miocardio, especialmente durante las actividades que pueden inducir angina. De esta manera, los nitratos de acción prolongada contribuyen a minimizar la frecuencia e intensidad de los episodios anginosos, mejorando la calidad de vida del paciente y reduciendo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
Un aspecto crucial del tratamiento con nitratos es el manejo adecuado de la dosis y el régimen de administración para evitar la tolerancia. La tolerancia a los nitratos puede desarrollarse con el uso continuo, lo que reduce la eficacia del medicamento. Para contrarrestar este efecto, se emplean estrategias como la administración en intervalos regulares, permitiendo periodos libres de nitratos para preservar su efectividad a largo plazo.
Preparaciones
Las preparaciones de nitratos de acción prolongada son esenciales en el manejo de la angina de pecho crónica estable debido a su capacidad para proporcionar alivio sostenido y prevención de episodios anginosos a través de la liberación continua de óxido nítrico. Estos fármacos se administran en diferentes formas y dosis, cada una diseñada para optimizar su eficacia y minimizar efectos adversos como la tolerancia. A continuación se detallan las formas y regímenes de administración más comunes:
- Dinitrato de isosorbida: Este nitrato se administra en dosis de 10 a 40 miligramos por vía oral, tres veces al día. El dinitrato de isosorbida actúa mediante la liberación de óxido nítrico, lo que provoca la vasodilatación de los vasos sanguíneos. La frecuencia de administración se debe a su vida media relativamente corta en el organismo, que requiere dosis repetidas para mantener una concentración efectiva en sangre y, por ende, una acción terapéutica continua. Este régimen ayuda a reducir la frecuencia y severidad de los episodios anginosos al asegurar una presencia constante del fármaco en el sistema.
- Mononitrato de isosorbida: En contraste con el dinitrato, el mononitrato de isosorbida tiene una vida media más prolongada, permitiendo diferentes esquemas de dosificación. Se puede administrar en dosis de 10 a 40 miligramos dos veces al día o en dosis más altas de 60 a 120 miligramos una vez al día, en formulaciones de liberación prolongada. La opción de una sola dosis diaria está disponible debido a su perfil farmacocinético, que permite una liberación sostenida del principio activo. Esta flexibilidad en la dosificación facilita la adherencia al tratamiento y puede ayudar a reducir la incidencia de síntomas anginosos a lo largo del día.
- Preparaciones orales de nitroglicerina de liberación prolongada: Estas formulaciones se encuentran en dosis de 6.25 a 12.5 miligramos, administradas dos a cuatro veces al día. La nitroglicerina, al igual que otros nitratos, actúa dilatando los vasos sanguíneos y reduciendo la carga sobre el corazón. La liberación prolongada permite mantener niveles efectivos del fármaco en el organismo durante varias horas, lo que contribuye a un alivio continuo y a la prevención de episodios anginosos.
- Ungüento de nitroglicerina al 2%: Este ungüento se aplica tópicamente y se administra en cantidades de 0.5 a 2 pulgadas (equivalentes a aproximadamente 7.5 a 30 miligramos) por la mañana y nuevamente seis horas después. La aplicación tópica permite una absorción gradual del medicamento a través de la piel, proporcionando una liberación sostenida de nitroglicerina. Esta forma de administración es útil para pacientes que requieren un control continuo de los síntomas y para aquellos que pueden tener dificultades con la administración oral de nitratos.
- Parches transdérmicos de nitroglicerina: Estos parches liberan nitroglicerina a tasas constantes de 0.2, 0.4 y 0.6 miligramos por hora. Se utilizan generalmente en dosis de 0.1 a 0.8 miligramos por hora. Los parches deben ser retirados después de 12 a 14 horas de uso, seguidos de un intervalo libre de parches de 10 a 12 horas al día. Este enfoque es fundamental para prevenir la tolerancia, un fenómeno en el que la eficacia del nitrato disminuye con el uso continuo. El intervalo libre permite que el organismo se recupere y mantiene la efectividad del tratamiento a largo plazo.
Cada una de estas formas de nitratos tiene un perfil específico que se ajusta a las necesidades individuales del paciente, considerando factores como la duración de acción requerida, la tolerancia y la adherencia al tratamiento. La elección entre estas opciones depende de la evaluación clínica, los objetivos terapéuticos y las características particulares de cada paciente, asegurando así un manejo efectivo y personalizado de la angina de pecho crónica estable.
La principal limitación en la terapia prolongada con nitratos es la tolerancia, un fenómeno que ocurre cuando el efecto terapéutico del nitrato disminuye con el uso continuo. Esta reducción en la eficacia se debe a la adaptación del organismo al fármaco, que resulta en una menor respuesta al nitrato a lo largo del tiempo. La tolerancia se desarrolla debido a varios mecanismos fisiológicos, entre los que se incluyen la desensibilización de los receptores del óxido nítrico y la reducción de la producción endógena de óxido nítrico en el organismo.
Para mitigar la tolerancia y mantener la eficacia de la terapia con nitratos, se recomienda un régimen que incluya un período mínimo sin nitratos, generalmente de 8 a 10 horas al día. Este intervalo libre permite que el organismo recupere su sensibilidad a los nitratos y restaura la eficacia del tratamiento. Existen diversas estrategias para implementar estos períodos sin nitratos, dependiendo de la formulación utilizada.
El dinitrato de isosorbida es una de las opciones terapéuticas. Se administra típicamente en dosis de 10 a 40 miligramos por vía oral, tres veces al día. Para maximizar la eficacia y minimizar la tolerancia, la última dosis de dinitrato de isosorbida se toma después de la cena, de manera que el intervalo libre de nitratos se produzca durante la noche. Este régimen asegura que haya un período nocturno sin nitratos, ayudando a prevenir la tolerancia y a mantener el efecto terapéutico durante el día.
Por otro lado, el mononitrato de isosorbida de acción prolongada puede administrarse en dosis de 60 a 120 miligramos una vez al día. Esta formulación de liberación prolongada está diseñada para proporcionar una liberación sostenida del fármaco, permitiendo una administración diaria que facilita la adherencia al tratamiento mientras se asegura un intervalo libre de nitratos durante la noche.
Las preparaciones de nitratos transdérmicos, como los parches que liberan nitroglicerina a tasas constantes, deben ser retiradas durante la noche en la mayoría de los pacientes. Esto se debe a que la aplicación continua de parches puede llevar al desarrollo de tolerancia. Retirar el parche durante la noche asegura un período libre de nitratos de al menos 10 a 12 horas, contribuyendo a la prevención de la tolerancia y permitiendo que el tratamiento siga siendo efectivo a lo largo del tiempo.
Además de la tolerancia, la terapia con nitratos puede verse limitada por varios efectos secundarios. Uno de los más comunes es el dolor de cabeza, que se produce debido a la dilatación de los vasos sanguíneos en el cerebro. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, mareos y hipotensión (presión arterial baja), los cuales son atribuibles a la acción vasodilatadora del nitrato en el sistema cardiovascular.
Es crucial también tener en cuenta las interacciones medicamentosas. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, que son comúnmente utilizados para tratar la disfunción eréctil, deben evitarse dentro de las 24 horas posteriores al uso de nitratos. Esta restricción se debe a que ambos tipos de fármacos tienen efectos potenciadores sobre el óxido nítrico, y su uso concomitante puede provocar una hipotensión severa y potencialmente peligrosa.
Fuente y lecturas recomendadas
- Castro-Dominguez YS, et al. Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2021;78:216. [PMID: 33957239]
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Originally posted on 13 de septiembre de 2024 @ 7:51 AM
