Tradicionalmente, el manejo de la hipertensión arterial ha tenido como objetivo alcanzar niveles de menos de 140 milímetros de mercurio en la presión sistólica y menos de 90 milímetros de mercurio en la presión diastólica. Este enfoque se fundamenta en la evidencia acumulada que ha demostrado una correlación entre niveles elevados de presión arterial y un incremento en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares adversos, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedades cardíacas.
Sin embargo, estudios observacionales realizados en individuos no tratados han indicado que no parece existir un umbral específico de presión arterial por debajo del cual se reduzcan de manera significativa los riesgos cardiovasculares. Estos hallazgos sugieren que incluso niveles de presión arterial relativamente bajos podrían estar asociados con beneficios adicionales en términos de reducción del riesgo cardiovascular, lo que ha llevado a replantear la eficacia de los objetivos de tratamiento.
Varios ensayos clínicos aleatorios han proporcionado evidencia adicional al demostrar que la disminución de la presión arterial a niveles considerablemente inferiores a 140 milímetros de mercurio podría ser beneficiosa, especialmente en ciertos grupos de pacientes. En particular, se ha observado que los pacientes no diabéticos que presentan un riesgo cardiovascular elevado experimentan mejoras significativas en su salud cardiovascular cuando la presión arterial sistólica se reduce a menos de 120 milímetros de mercurio en comparación con un objetivo de menos de 140 milímetros de mercurio.
Estos estudios sugieren que, al alcanzar niveles de presión arterial más bajos, se podría lograr una reducción adicional en la incidencia de eventos cardiovasculares, lo que plantea la hipótesis de que un enfoque más agresivo en el tratamiento de la hipertensión puede ser justificado en poblaciones específicas con un riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, este enfoque debe ser considerado con cautela, teniendo en cuenta que el tratamiento de la hipertensión debe ser personalizado y adaptado a las características individuales de cada paciente, incluyendo su perfil de riesgo, comorbilidades y tolerancia a los tratamientos antihipertensivos.
Las Guías de Hipertensión de Canadá de 2020 han propuesto que los prescriptores consideren un objetivo de presión arterial de menos de 120 milímetros de mercurio en la presión sistólica y menos de 80 milímetros de mercurio en la presión diastólica para pacientes que se consideran en riesgo elevado de experimentar eventos cardiovasculares. Este enfoque se basa en la evidencia acumulada que sugiere que niveles más bajos de presión arterial están asociados con una reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, en particular en aquellos individuos que presentan factores de riesgo adicionales. La lógica detrás de esta recomendación es que, al minimizar la presión arterial en estos pacientes, se podría ofrecer una protección más efectiva contra eventos adversos, como infartos y accidentes cerebrovasculares.
Por otro lado, las guías de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología de 2017 adoptan un enfoque distinto. Estas guías establecen un objetivo de presión arterial de 130 milímetros de mercurio en la presión sistólica y 80 milímetros de mercurio en la presión diastólica como «razonable» para individuos que no presentan hipertensión de riesgo elevado. Este enfoque se refuerza al considerarse «recomendado» para aquellos pacientes que sí tienen hipertensión de riesgo elevado. Este contraste puede atribuirse a diferentes interpretaciones de la evidencia y a la consideración de la tolerancia al tratamiento y las comorbilidades en los pacientes.
Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología de 2018, por su parte, sugieren un objetivo de menos de 140 milímetros de mercurio en la presión sistólica para todos los adultos, y menos de 130 milímetros de mercurio para la mayoría de los pacientes, siempre que esto sea tolerado. Este enfoque más flexible busca equilibrar la necesidad de controlar la presión arterial con la posibilidad de efectos adversos asociados a un tratamiento intensivo, especialmente en poblaciones vulnerables.
Al considerar los objetivos de tratamiento en adultos mayores, se ha encontrado que la reducción de la presión arterial sistólica a menos de 130 milímetros de mercurio es particularmente relevante en la prevención de accidentes cerebrovasculares. Esto se debe a que los accidentes cerebrovasculares constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en esta población. Los estudios han demostrado que los beneficios de alcanzar niveles de presión arterial más bajos son especialmente marcados en pacientes con diabetes y en aquellos con un alto riesgo de eventos cerebrovasculares. En estos casos, los objetivos de presión arterial más bajos pueden estar justificados, ya que la reducción de la presión arterial se asocia con una disminución en la incidencia de accidentes cerebrovasculares, lo que puede mejorar la calidad de vida y la supervivencia.
La relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular ha sido objeto de numerosos estudios observacionales, que han demostrado que incluso en niveles de presión arterial considerados óptimos, como aquellos por debajo de 120 milímetros de mercurio, existe un riesgo elevado de eventos adversos. Sin embargo, esta relación se complica cuando se considera la presión arterial tratada, lo que ha generado cierta incertidumbre en la comunidad médica.
Uno de los puntos de debate es la conveniencia de establecer objetivos específicos de presión arterial sistólica en pacientes de alto riesgo. Algunos investigadores sugieren que mantener la presión sistólica en un rango de 120 a 130 milímetros de mercurio puede ser seguro y efectivo para estos pacientes, quienes presentan factores de riesgo adicionales para enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, en individuos de menor riesgo, una presión sistólica alrededor de 130 milímetros de mercurio podría ser una meta más razonable, lo que sugiere que el enfoque del tratamiento debe ser individualizado y no únicamente centrado en valores absolutos.
Un aspecto relevante a considerar es la relación entre la presión arterial diastólica y la presión sistólica. En general, se ha observado que la presión diastólica tiende a seguir a la presión sistólica. La principal preocupación respecto a la presión diastólica se relaciona con el riesgo de que un tratamiento antihipertensivo la reduzca de manera excesiva, especialmente en pacientes que presentan presiones de pulso amplias. Las presiones de pulso más amplias, que son la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, se han asociado con una mayor mortalidad cardiovascular, lo que resalta la importancia de monitorear ambos valores.
Sin embargo, se ha demostrado que la reducción de la presión diastólica como resultado del tratamiento no contrarrestra los beneficios asociados con el control de la presión arterial sistólica. Esto es especialmente significativo dado que el control efectivo de la presión arterial sistólica está relacionado con una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. La presión diastólica más baja, en este contexto, parece no afectar negativamente el pronóstico, aunque la preocupación sobre su reducción excesiva permanece presente.
Además, el riesgo que podría asociarse con una presión diastólica más baja parece estar vinculado principalmente a la isquemia miocárdica. Esta isquemia, que ocurre cuando el flujo sanguíneo al músculo cardíaco es insuficiente, puede ser mitigada mediante intervenciones de reperfusión coronaria, como la angioplastia. Esto sugiere que la relación entre la presión diastólica y los eventos adversos puede ser mediada por la salud coronaria del paciente, lo que subraya la complejidad de la hipertensión y su tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Jones DW et al; American Heart Association Council on Hypertension; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; and Stroke Council. Management of stage 1 hypertension in adults with a low 10-year risk for cardiovascular disease: filling a guidance gap: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2021;77:e58. [PMID: 33910363]
- Visseren FLJ et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Prev Cardiol. 2022;29:5. [PMID: 34558602]
