Oclusión de la arteria central de la retina

por Homo medicus · 14 de junio de 2024

La isquemia arterial retiniana aguda, que abarca la oclusión tanto de la arteria central de la retina como de sus ramas, representa una emergencia crítica tanto en el ámbito médico como oftalmológico debido a sus implicaciones graves y potencialmente irreversibles. Esta condición se vuelve urgente por varias razones esenciales.

La retina es un componente crucial del sistema visual, encargada de convertir la luz en señales eléctricas que el cerebro interpreta como imágenes. La interrupción brusca del flujo sanguíneo hacia la retina provoca una pérdida inmediata de la visión en el área afectada, pudiendo ser parcial o total, dependiendo de la extensión de la obstrucción.

La falta de tratamiento rápido puede resultar en daños permanentes a la retina y pérdida irreversible de la visión en el ojo afectado, lo que subraya la necesidad de intervención médica inmediata.

Además, la oclusión arterial retiniana aguda puede ser un indicador de trastornos sistémicos graves, como la arteritis de células gigantes, una inflamación de las arterias que puede afectar múltiples órganos y tejidos y poner en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, identificar estas condiciones subyacentes es crucial para iniciar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones adicionales.

La presencia de émbolos en la retina también sugiere un riesgo potencial de que estos se desplacen hacia otras áreas del sistema vascular, incluido el cerebro, aumentando la posibilidad de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, es esencial identificar la fuente de los émbolos y abordar los factores de riesgo asociados.

Factores como la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la hipertensión arterial son comunes en pacientes con oclusión arterial retiniana y requieren una gestión adecuada para prevenir complicaciones adicionales.

Además, existen diversas causas menos frecuentes pero relevantes de esta condición, como la migraña, el uso de anticonceptivos orales, la vasculitis sistémica y la trombofilia congénita o adquirida. Evaluar estos factores es crucial para comprender completamente la causa subyacente y proporcionar un tratamiento adecuado.

Manifestaciones clínicas

La oclusión de la arteria central de la retina se presenta como una pérdida visual monocular súbita y profunda debido a la interrupción del flujo sanguíneo hacia la retina, el tejido sensible a la luz ubicado en la parte posterior del ojo. Esta condición tiene varias características distintivas que explican su presentación clínica y su impacto en la visión del paciente.

En primer lugar, la pérdida visual monocular súbita se debe a la interrupción repentina del suministro sanguíneo a una gran área de la retina, lo que provoca una disminución significativa de la agudeza visual en el ojo afectado. Esta pérdida puede ser tan grave que la visión se reduce a contar dedos o incluso a niveles más bajos, lo que afecta significativamente la capacidad del paciente para realizar actividades diarias y mantener una calidad de vida adecuada.

La restricción del campo visual a menudo se observa como una “isla” de visión en el campo visual temporal, lo que significa que el paciente puede experimentar una pérdida de visión periférica mientras mantiene cierta visión central. Esta presentación característica puede ayudar a diferenciar la oclusión de la arteria central de la retina de otras condiciones que también pueden causar pérdida de visión monocular.

Al examinar el fondo de ojo con oftalmoscopia, se observa un edema pálido en la retina, que es el resultado de la acumulación de líquido debido a la falta de flujo sanguíneo. Sin embargo, una característica distintiva es la presencia de una mancha roja cereza en la fóvea, que es una pequeña área en el centro de la retina responsable de la visión detallada. Esta mancha roja cereza se debe a la acumulación de sangre oxigenada en la fóvea, que contrasta con el edema pálido circundante y es un hallazgo clásico de la oclusión de la arteria central de la retina.

En algunos casos, pueden observarse émbolos en la arteria central de la retina o en sus ramas durante el examen con oftalmoscopia. Estos émbolos son partículas que obstruyen el flujo sanguíneo y pueden ser indicativos de condiciones subyacentes como la aterosclerosis o la endocarditis.

Con el tiempo, el edema retiniano tiende a disminuir gradualmente en un período de 4 a 6 semanas. Durante este tiempo, la retina se reabsorbe y se restaura parcialmente la función visual. Sin embargo, en la fase crónica, la retina puede mostrar cambios característicos en las imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT), como un disco óptico pálido y un adelgazamiento de la retina interna, que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de oclusión de la arteria central de la retina si el paciente no es examinado durante el evento oclusivo agudo.

La oclusión de la arteria retiniana de una rama puede presentar una pérdida súbita de la visión si la fóvea está involucrada, pero más comúnmente se manifiesta como una pérdida repentina de una área discreta en el campo visual de un ojo. Esto se debe a la interrupción del flujo sanguíneo en una de las ramas de la arteria retiniana, lo que afecta específicamente la irrigación de una región particular de la retina.

Cuando la fóvea, que es el área central de la retina responsable de la visión detallada y la agudeza visual, está involucrada en la oclusión de una rama arterial retiniana, el paciente puede experimentar una pérdida aguda y significativa de la visión central. Esto se traduce en una disminución brusca de la agudeza visual, similar a lo que se observa en la oclusión de la arteria central de la retina. Sin embargo, dado que la fóvea representa solo una pequeña porción del campo visual total, la pérdida visual puede no ser tan pronunciada como en el caso de la oclusión de la arteria central de la retina.

Por otro lado, si la oclusión de la arteria retiniana de una rama afecta áreas periféricas de la retina, la presentación clínica puede ser una pérdida de visión en un área específica del campo visual. Esto se debe a que la interrupción del flujo sanguíneo solo afecta la región de la retina suministrada por la rama arterial obstruida. Esta pérdida de visión puede describirse como la presencia de un “escotoma” o un área ciega en el campo visual, que puede ser percibida como una mancha o borrosidad en la visión.

Al examinar el fondo de ojo con oftalmoscopia, los signos de retinopatía como el edema y, a veces, las manchas de algodón, se limitan al área de la retina suministrada por la arteria obstruida. Esto significa que estos cambios patológicos son localizados y se observan solo en la región de la retina afectada por la oclusión arterial. Estos hallazgos clínicos son importantes para confirmar el diagnóstico de oclusión de la arteria retiniana de una rama y para diferenciarla de otras condiciones que pueden causar pérdida de visión.

Estudios complementarios

La arteritis de células gigantes debe ser considerada en casos de oclusión de la arteria central de la retina sin embolias visibles debido a su potencial asociación con trastornos vasculares sistémicos que pueden afectar múltiples órganos, incluidos los ojos. Aunque la presencia de embolias en la retina es un signo revelador de oclusión arterial, su ausencia no descarta la posibilidad de arteritis de células gigantes u otros trastornos vasculares.

En la arteritis de células gigantes, una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos de gran tamaño, los niveles de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) suelen estar elevados. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos marcadores de inflamación pueden estar dentro del rango normal en algunos pacientes, lo que no excluye la posibilidad de arteritis de células gigantes. Por lo tanto, se recomienda una evaluación clínica completa que incluya la historia clínica del paciente, los hallazgos físicos y los resultados de laboratorio para establecer un diagnóstico adecuado.

Además de la arteritis de células gigantes, se debe considerar la posibilidad de otras formas de vasculitis, que son trastornos inflamatorios que afectan a los vasos sanguíneos y pueden comprometer la circulación retiniana. Estos pueden incluir la vasculitis de pequeños vasos como la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Behçet, entre otros. La detección temprana y el tratamiento adecuado de estas condiciones son fundamentales para prevenir complicaciones graves y potencialmente mortales.

Es importante también evaluar la presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus y la hiperlipidemia en todos los pacientes con oclusiones arteriales retinianas. Estos factores pueden predisponer a la formación de aterosclerosis y aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, incluidas las oclusiones arteriales retinianas.

En pacientes más jóvenes, especialmente aquellos sin factores de riesgo cardiovascular evidentes, se debe considerar la posibilidad de trastornos de la coagulación sanguínea, como la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, el anticoagulante lúpico, la trombofilia hereditaria y la homocisteinemia plasmática elevada. Estas condiciones pueden aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos y deben ser evaluadas de manera adecuada para guiar el tratamiento y la prevención.

La obtención urgente de una resonancia magnética cerebral (RMC) con secuencias de imágenes ponderadas en difusión es crucial para detectar infartos cerebrales, que pueden estar presentes en hasta el 31% de los pacientes con oclusión de la arteria retiniana central o de una rama. Esto se debe a la posibilidad de que los émbolos que causan la oclusión retiniana viajen a través de la circulación sanguínea y provoquen infartos en el cerebro, lo que puede tener consecuencias graves para la salud del paciente, incluyendo discapacidad neurológica permanente o incluso la muerte.

La resonancia magnética cerebral con secuencias de imágenes ponderadas en difusión es una herramienta altamente sensible para detectar infartos cerebrales agudos. La secuencia de imágenes ponderadas en difusión es capaz de identificar cambios microestructurales en el tejido cerebral afectado por el infarto, incluso en las primeras horas después de ocurrido el evento, lo que permite un diagnóstico temprano y preciso.

Además de la RMC cerebral, se recomienda realizar una serie de estudios adicionales para evaluar la posible presencia de otras causas de oclusión arterial retiniana y para identificar las fuentes de émbolos que pueden haber contribuido al evento oftalmológico. Estos estudios incluyen:

Ultrasonografía dúplex de las arterias carótidas: Esta prueba no invasiva permite evaluar la presencia de placas de ateroma y estenosis en las arterias carótidas, que pueden ser una fuente potencial de émbolos que viajan a través de la circulación sanguínea y causan oclusiones arteriales retinianas.
Electrocardiograma (ECG): El ECG se utiliza para evaluar la actividad eléctrica del corazón y puede detectar arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, que aumentan el riesgo de formación de émbolos.
Ecocardiografía con estudios transesofágicos: La ecocardiografía es una herramienta útil para evaluar la estructura y la función del corazón. Los estudios transesofágicos pueden proporcionar imágenes más detalladas del corazón y permitir la identificación de posibles fuentes de émbolos, como coágulos sanguíneos en las cavidades cardíacas o anomalías en las válvulas cardíacas.
Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de la arteria carótida interna: Estos estudios de imagen pueden ser necesarios para evaluar la presencia de disección de la arteria carótida interna, una causa poco común pero importante de oclusión arterial retiniana, especialmente en pacientes con antecedentes de trauma en el cuello o síntomas cervicales.

Prevención

Es fundamental para el clínico identificar los factores de riesgo asociados a fuentes cardíacas de émbolos, incluyendo arritmias, especialmente la fibrilación auricular, y enfermedades valvulares cardíacas, así como también verificar la presión arterial. Esto se debe a que la presencia de estos factores de riesgo puede indicar un mayor riesgo de eventos tromboembólicos que podrían causar oclusiones arteriales retinianas.

La fibrilación auricular, una arritmia común en la que las aurículas del corazón laten de manera irregular y a menudo rápida, aumenta significativamente el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en el corazón, los cuales pueden viajar a través de la circulación sistémica y causar oclusiones arteriales en la retina. Por lo tanto, su identificación temprana es crucial para prevenir eventos oculares adversos.

Las enfermedades valvulares cardíacas, como la estenosis mitral o la prolapso de la válvula mitral, también pueden predisponer a la formación de coágulos y, por ende, aumentar el riesgo de émbolos retinianos. La evaluación de la función valvular cardíaca y la presencia de cualquier anomalía es esencial para determinar el riesgo del paciente.

Además, el control de la presión arterial es fundamental, ya que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para la formación de émbolos y la ocurrencia de eventos tromboembólicos, incluidas las oclusiones arteriales retinianas. Un adecuado control de la presión arterial puede ayudar a reducir este riesgo y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Por otro lado, los signos y síntomas clínicos de la arteritis de células gigantes, una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos de gran tamaño, también deben ser evaluados en pacientes mayores de 50 años con oclusiones arteriales retinianas. Estos pueden incluir dolor de cabeza, sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular (dolor al masticar), malestar general, pérdida de peso, síntomas de polimialgia reumática (dolor y rigidez muscular en hombros, cuello y caderas), y hallazgos físicos como la sensibilidad, engrosamiento o ausencia de pulso en las arterias temporales superficiales.

La identificación de estos signos y síntomas, junto con la historia clínica detallada del paciente, puede ayudar a sospechar y diagnosticar la arteritis de células gigantes, una condición potencialmente grave que requiere tratamiento inmediato para prevenir complicaciones sistémicas y oftalmológicas.

Tratamiento

Ante la sospecha de una oclusión de la arteria retiniana, es crítico derivar al paciente a un servicio de emergencias sin demora. Esto se debe a que una oclusión de la arteria retiniana puede ser un indicador de problemas más graves en el sistema vascular, incluyendo la posibilidad de accidentes cerebrovasculares. Un análisis y tratamiento rápidos pueden ayudar a prevenir complicaciones adicionales.

Si el paciente llega al departamento de emergencias dentro de un período corto desde el inicio de los síntomas, ciertas intervenciones de emergencia pueden mejorar el resultado visual. Estas pueden incluir acciones como colocar al paciente en posición horizontal, realizar masajes en el ojo afectado, administrar oxígeno en concentraciones elevadas, acetazolamida por vía intravenosa para reducir la presión dentro del ojo y realizar una paracentesis de la cámara anterior para aliviar la presión ocular.

La trombólisis temprana ha demostrado ser eficaz, especialmente en el caso de la oclusión de la arteria retiniana central no atribuible a la arteritis de células gigantes. Esta técnica implica la administración de medicamentos trombolíticos para disolver coágulos sanguíneos, ya sea directamente en la arteria afectada (intraarterial) o por vía intravenosa. Sin embargo, se señala que la trombólisis intraarterial local puede tener riesgos significativos y puede ser difícil de realizar lo suficientemente rápido después de la oclusión para prevenir daños permanentes en la retina interna debido a la isquemia, que puede ocurrir dentro de los primeros 90 minutos tras la oclusión.

La arteritis de células gigantes es una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos, que puede causar una pérdida rápida de la visión si no se trata adecuadamente. Existe un riesgo significativo de que el otro ojo también se vea afectado si no se inicia un tratamiento rápido para controlar la inflamación.

Cuando se sospecha arteritis de células gigantes, el tratamiento empírico inicial recomendado es la administración intravenosa de metilprednisolona a una dosis de 1 gramo al día durante 3 días. Esto ayuda a reducir la inflamación y prevenir complicaciones graves, como la pérdida permanente de la visión.

Todos los pacientes con arteritis de células gigantes requieren un tratamiento corticoideo a largo plazo para mantener la remisión de la enfermedad y prevenir recaídas. Sin embargo, la administración concomitante de terapia con aspirina a largo plazo es objeto de controversia y debe ser evaluada caso por caso.

El tocilizumab, un anticuerpo monoclonal que actúa contra el receptor de la interleucina-6, ha sido aprobado para el tratamiento de la arteritis de células gigantes en pacientes que no responden adecuadamente a los corticosteroides o tienen efectos secundarios intolerables con ellos.

En pacientes con oclusión embólica de la arteria retiniana y estenosis significativa de la arteria carótida, se considera la posibilidad de realizar una endarterectomía carotídea o una angioplastia con colocación de stent para restaurar el flujo sanguíneo y prevenir futuros eventos embólicos.

La embolización retiniana causada por enfermedades cardíacas como la fibrilación auricular o un estado de hipercoagulabilidad generalmente requiere anticoagulación para prevenir la formación de coágulos adicionales. En casos de enfermedad valvular cardíaca o foramen oval permeable, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario para corregir la anomalía subyacente y prevenir futuras complicaciones embólicas.

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