El Dr. Theodore E. Woodward (1914-2005) fue una figura central en la historia de la medicina estadounidense, particularmente reconocido por su influencia en la enseñanza clínica y su contribución al proceso de diagnóstico médico. Como destacado investigador médico y profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Woodward dejó un legado que ha perdurado en el campo de la medicina. Durante su carrera, trabajó en áreas diversas de la medicina clínica y educó a numerosos médicos en formación, guiándolos a través de las complejidades del diagnóstico médico.
Uno de los aspectos más destacados de su legado es el aforismo que acuñó a finales de la década de 1940: «Cuando oigas los cascos, piensa en caballos, no en cebras». Esta frase ha sido adoptada como un principio fundamental en la práctica médica, con un impacto significativo en la forma en que los médicos abordan el diagnóstico de enfermedades. El dicho hace referencia a una idea sencilla pero poderosa: cuando se enfrentan a un síntoma o conjunto de síntomas en un paciente, los médicos deben priorizar las causas más comunes, aquellas que tienen una mayor prevalencia en la población, antes de considerar diagnósticos más raros o exóticos. En otras palabras, la presencia de síntomas no debe inducir a los médicos a buscar primero las enfermedades más inusuales, sino que deberían enfocarse en las más frecuentes y conocidas.
Este aforismo tiene su origen en una analogía con la observación de los caballos y las cebras. Los cascos de los caballos, un sonido común en muchas áreas, son generalmente interpretados como la señal de la presencia de un caballo, un animal más común que la cebra, un ser mucho más raro en ciertas regiones. De igual manera, en la medicina, los síntomas comunes suelen estar relacionados con enfermedades comunes. Sin embargo, el dicho también contiene un matiz importante: aunque se debe dar preferencia a los diagnósticos más frecuentes, esto no implica que los médicos deban descartar de inmediato las enfermedades raras. Si la evidencia clínica sugiere la posibilidad de una condición inusual, los médicos deben mantenerse alerta y no descartar prematuramente estos diagnósticos raros.
El principio de Woodward ha sido fundamental en la formación de médicos e internos, ayudándoles a desarrollar un enfoque sistemático y pragmático al abordar los diagnósticos. El énfasis está en evitar caer en el error de sobre-diagnosticar enfermedades raras sin haber considerado primero las causas más probables. De esta manera, el aforismo fomenta un enfoque que balancea la eficiencia y la precisión en el diagnóstico clínico, promoviendo el pensamiento crítico y la toma de decisiones informadas.
Sin embargo, también se reconoce que la medicina es un campo dinámico y que las enfermedades raras, aunque poco comunes, pueden presentar desafíos significativos. La interpretación del aforismo de Woodward no se debe entender de forma dogmática. Aunque las enfermedades más frecuentes deben ser las primeras a considerar, los médicos deben estar preparados para reconocer los signos que podrían indicar una condición rara cuando la historia clínica y los resultados de las pruebas lo sugieren. Esto resalta la importancia de la vigilancia clínica continua y la flexibilidad en el pensamiento diagnóstico, ya que las manifestaciones de ciertas enfermedades raras pueden imitar a aquellas más comunes.
A lo largo del tiempo, este principio ha sido enseñado a miles de estudiantes de medicina, residentes y médicos en ejercicio, convirtiéndose en una herramienta clave en la práctica clínica. No solo subraya la importancia de un enfoque metodológico para el diagnóstico, sino también la necesidad de mantener una actitud abierta y alerta ante la diversidad de posibles condiciones que pueden presentarse en los pacientes. En última instancia, la enseñanza de Woodward refleja un equilibrio entre la prudencia y la perspicacia clínica, factores esenciales para brindar una atención médica de alta calidad.
El principio de atender a la noción de frecuencia de las enfermedades en el proceso diagnóstico es un enfoque de sentido común fundamental para la práctica médica. La medicina, por su naturaleza, se enfrenta constantemente a un espectro de enfermedades que varían en su prevalencia, y una de las primeras habilidades que deben desarrollar los médicos es saber discernir entre los trastornos más comunes y los más raros. Este principio, en su esencia, es un llamado a un enfoque pragmático y basado en la evidencia, donde el clínico no se deja llevar por la tentación de considerar diagnósticos extraordinarios o altamente inusuales sin antes explorar las causas más frecuentes de los síntomas presentados por el paciente.
Es común que los estudiantes de medicina o los médicos jóvenes, especialmente aquellos que están en sus primeros años de formación o aquellos que se encuentran en un proceso de constante aprendizaje, se vean influenciados por las últimas publicaciones científicas, los nuevos síndromes que emergen o las enfermedades raras descritas en la literatura médica. Esta fascinación por lo novedoso puede llevarles a pensar prematuramente en condiciones poco frecuentes cuando se enfrentan a una presentación clínica que podría corresponder a un diagnóstico más común. Este fenómeno, aunque comprensible desde el punto de vista del aprendizaje, puede dar lugar a errores diagnósticos si no se tiene en cuenta que, en la práctica clínica, la prevalencia de las enfermedades debe guiar en gran medida el proceso de razonamiento.
El principio de que el diagnóstico debe centrarse inicialmente en lo más frecuente no significa, de ninguna manera, que el clínico deba cerrar la puerta a la posibilidad de diagnósticos raros o desconocidos. Al contrario, los grandes clínicos, aquellos con una vasta experiencia y un conocimiento profundo de la medicina, son capaces de reconocer condiciones que nunca han visto personalmente, basándose en su dominio de la bibliografía médica y su capacidad para integrar nueva información de manera eficaz. La medicina es una ciencia dinámica y, como tal, los avances en investigación y el descubrimiento de nuevas entidades nosológicas siempre están presentes. Sin embargo, este proceso de identificación de condiciones raras o desconocidas debe realizarse después de haber considerado y descartado de manera rigurosa las entidades más prevalentes.
El ejercicio clínico debe estar guiado por un sentido común que, en este contexto, se entiende como un enfoque racional y basado en la evidencia. Es decir, el médico debe utilizar su conocimiento de la frecuencia de las enfermedades para priorizar aquellas que tienen más probabilidades de ser la causa del cuadro clínico del paciente. Esta orientación no solo es práctica, sino que también optimiza los recursos y el tiempo del equipo médico, evitando investigaciones innecesarias o diagnósticos erróneos que podrían retrasar el tratamiento adecuado.
En la práctica clínica, la habilidad para reconocer y abordar lo más común primero es esencial. Si un médico se centrara inicialmente en las condiciones más raras, podría perder tiempo valioso, lo que podría tener consecuencias negativas para la salud del paciente. Este principio no se refiere a una limitación del pensamiento clínico, sino a un marco de trabajo lógico que permite, una vez descartadas las enfermedades más comunes, abrir la mente a lo inusual y a lo desconocido. El pensamiento diagnóstico debe ser flexible y exhaustivo, pero siempre bajo el principio de que las posibilidades más frecuentes deben ser exploradas y descartadas antes de aventurarse en diagnósticos más raros.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
