La terapia antitrombótica a largo plazo en pacientes con infarto agudo de miocardio es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con eventos cardiovasculares. Esta terapia generalmente implica el uso de antiplaquetarios y, en algunos casos, anticoagulantes, dependiendo del riesgo del paciente y de las características del evento inicial.
El manejo adecuado de los pacientes con infarto de miocardio incluye la administración de aspirina en dosis de entre 81 y 325 miligramos al día. Este tratamiento es fundamental debido a su alta efectividad, bajo costo y buena tolerancia en la mayoría de los pacientes. Además, la inclusión de la aspirina en el tratamiento de estos pacientes se ha convertido en un indicador clave de calidad en la atención médica. Su acción antiplaquetaria reduce significativamente el riesgo de eventos trombóticos, lo que contribuye a mejorar el pronóstico en estos individuos.
Para aquellos pacientes que han sido sometidos a la colocación de un stent coronario, la terapia antiplaquetaria se amplía con la adición de un inhibidor del receptor P2Y12, como el clopidogrel. Esta combinación es esencial para prevenir la trombosis del stent y, en consecuencia, mejorar los resultados a largo plazo.
Sin embargo, la situación se complica en los pacientes que requieren tratamiento anticoagulante con warfarina, ya que la combinación de aspirina, clopidogrel y warfarina, conocida como terapia triple, incrementa notablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por ello, esta estrategia debe ser cuidadosamente considerada y limitada a aquellos pacientes que tienen una indicación clara para el uso de warfarina, como aquellos con un puntaje CHADS2 de 2 o más, que indica un riesgo elevado de accidente cerebrovascular, o aquellos que poseen una válvula prostética mecánica.
La terapia triple debe ser utilizada durante el menor tiempo posible, idealmente restringida a un mes tras la colocación de un stent metálico sin recubrimiento. En el caso de los stents liberadores de fármacos, donde la duración recomendada de clopidogrel es más prolongada, se debe evitar la combinación de medicamentos siempre que sea posible. Para minimizar el riesgo de hemorragia, es recomendable utilizar aspirina en dosis bajas y considerar la adición de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal. Además, se debe contemplar la posibilidad de ajustar la intensidad de la anticoagulación a niveles más bajos, manteniendo un rango de INR entre 2.0 y 2.5, especialmente en el contexto de fibrilación auricular, durante el tiempo que dure el tratamiento combinado con aspirina y la terapia de P2Y12.
El ensayo PIONEER investigó diferentes regímenes de tratamiento para pacientes con fibrilación auricular que se habían sometido a la colocación de un stent coronario, enfocándose en el resultado primario de sangrado. Se compararon tres tratamientos: el primero consistía en rivaroxabán en dosis de 2.5 miligramos dos veces al día junto con clopidogrel; el segundo, rivaroxabán en dosis de 15 miligramos una vez al día más clopidogrel; y el tercero, una combinación de warfarina, aspirina y clopidogrel. Los resultados mostraron que los pacientes tratados con rivaroxabán y clopidogrel presentaron una menor incidencia de sangrado en comparación con aquellos que recibieron la terapia triple. Sin embargo, es importante señalar que el estudio no estaba diseñado para evaluar la eficacia del tratamiento, lo que plantea dudas sobre la idoneidad de la dosis baja de rivaroxabán.
Las declaraciones de consenso sugieren que la anticoagulación oral, ya sea con warfarina o con un anticoagulante oral de acción directa (DOAC), debe combinarse con clopidogrel y con un periodo limitado de aspirina, generalmente hasta el alta hospitalaria o durante un máximo de tres meses en pacientes típicos con fibrilación auricular y stents coronarios. En este contexto, también se investigó el dabigatrán, tanto en dosis de 110 miligramos como de 150 miligramos, en pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI). La terapia dual que combina dabigatrán y clopidogrel mostró beneficios en términos de menor sangrado en comparación con la terapia triple, manteniendo tasas similares de eventos cardiovasculares trombóticos. Sin embargo, se observó que la dosis de 110 miligramos de dabigatrán podría asociarse a una mayor frecuencia de infartos de miocardio y trombosis del stent en comparación con clopidogrel solo, lo que sugiere la necesidad de cautela en su uso.
Dada la evidencia acumulada de los ensayos clínicos, es razonable adoptar un enfoque que utilice un DOAC, como rivaroxabán o apixabán, en combinación con clopidogrel, y considerar la discontinuación de la aspirina en el momento del alta hospitalaria o dentro de los siete días posteriores a la colocación del stent. Por otro lado, el ensayo AUGUSTUS, que comparó apixabán con warfarina y aspirina con placebo, reveló que el apixabán resultó en una reducción del 31% en la incidencia de sangrado mayor y en sangrados clínicamente relevantes que no eran mayores en comparación con la warfarina, en pacientes con fibrilación auricular y stents coronarios. Además, se demostró que evitar el uso de aspirina después de un promedio de seis días tras la PCI llevó a una disminución en los eventos de sangrado, sin un aumento significativo en la trombosis del stent.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
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Originally posted on 20 de septiembre de 2024 @ 11:26 PM
