El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ha sido reclasificado en el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición) de un trastorno de ansiedad a un trastorno relacionado con el trauma y el estrés debido a una comprensión más precisa de su origen y manifestaciones. Esta reclassificación reconoce que el TEPT no solo involucra una respuesta ansiosa frente a los eventos traumáticos, sino que es una condición más compleja, en la que el trauma y el estrés juegan un papel fundamental en el desencadenamiento y el mantenimiento de los síntomas.
El trastorno de estrés postraumático se caracteriza principalmente por la “reexperimentación” de un evento traumático, lo que incluye flashbacks, pesadillas y recuerdos intrusivos que reviven el evento de manera vívida. Esta reexperimentación es acompañada por una disminución de la respuesta emocional y conductual ante situaciones cotidianas, junto con una evitación de eventos, lugares y personas que puedan asociarse con el trauma. Además, las personas afectadas por el TEPT a menudo experimentan una alteración en su sentido de seguridad y bienestar, lo que dificulta su capacidad para mantener relaciones saludables o participar en actividades cotidianas.
El cambio en la clasificación de este trastorno surge de la necesidad de reconocer que el estrés y el trauma no solo desencadenan reacciones de ansiedad, sino que producen una variedad de respuestas psicológicas y fisiológicas que van más allá de lo que se considera típico de los trastornos de ansiedad. Al ser reubicado dentro de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés, se le da un enfoque más adecuado a sus características subyacentes, que incluyen la exposición a eventos de vida altamente estresantes y perturbadores. Esto también permite una mayor diferenciación entre el TEPT y otros trastornos que pueden compartir síntomas similares pero que tienen orígenes diferentes, como los trastornos de ansiedad generalizada o los trastornos del estado de ánimo.
Durante la pandemia de COVID-19, se ha observado un aumento significativo en el riesgo de desarrollar TEPT, especialmente entre los trabajadores de primera línea que estuvieron expuestos a situaciones extremadamente estresantes y traumáticas relacionadas con la crisis sanitaria. Un estudio transversal realizado en adultos jóvenes de los Estados Unidos tras el inicio de la pandemia mostró una asociación significativa entre la soledad, la preocupación relacionada con el COVID-19 y una baja tolerancia al malestar con el desarrollo de TEPT. Estos factores parecen intensificar la vulnerabilidad al trastorno, lo que resalta la interacción compleja entre los factores externos estresantes y la predisposición psicológica individual.
Se estima que la prevalencia de TEPT a lo largo de la vida en adultos estadounidenses es del 6,8%, mientras que la prevalencia puntual es del 3,6%. Sin embargo, las mujeres tienen una tasa de prevalencia que es el doble que la de los hombres, lo que sugiere que existen factores de género que pueden influir en la aparición y el curso del trastorno. Además, entre el 20% y el 40% de las personas que padecen TEPT experimentan otros problemas asociados, como el divorcio, problemas de crianza, dificultades legales y abuso de sustancias. Estos problemas adicionales pueden complicar el tratamiento y la recuperación de las personas con TEPT, dado que las dificultades sociales y emocionales pueden interferir con los esfuerzos de tratamiento y rehabilitación.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico del trastorno de estrés postraumático se basa principalmente en la historia clínica de exposición a un evento que se percibe, o que es objetivamente, potencialmente mortal, que cause una lesión grave, una enfermedad médica grave o violencia sexual. La identificación precisa de estos factores es fundamental, ya que el trastorno está directamente relacionado con la experiencia de situaciones extremas que ponen en peligro la vida o la integridad física y emocional del individuo.
Los síntomas característicos del trastorno de estrés postraumático incluyen pensamientos intrusivos, tales como recuerdos involuntarios y recurrentes del evento traumático, flashbacks y pesadillas que permiten al individuo revivir la experiencia de forma vívida. A menudo, estos pensamientos son seguidos por un patrón de evitación, que se manifiesta en el aislamiento social y la evitación de actividades, lugares o personas que puedan recordar el evento traumático. Además, las personas con trastorno de estrés postraumático tienden a desarrollar pensamientos y sentimientos negativos, como el miedo, la culpa, la vergüenza y la desesperanza, lo que afecta significativamente su bienestar emocional.
Otro componente fundamental del trastorno es la reactividad aumentada, que puede incluir una serie de síntomas fisiológicos, tales como una hipervigilancia constante, dificultad para concentrarse, problemas para dormir, reacciones de sobresalto exageradas, ilusiones perceptivas, y un estado generalizado de alerta ante posibles amenazas. Las personas con trastorno de estrés postraumático también pueden desarrollar asociaciones generalizadas o distorsionadas relacionadas con el trauma, que afectan su capacidad para funcionar de manera normal en su vida cotidiana. Estos síntomas pueden verse agravados o desencadenados por eventos o situaciones que recuerden al trauma original, creando un ciclo continuo de malestar.
El trastorno de estrés postraumático puede desarrollarse después de un largo período de latencia. Por ejemplo, los casos de abuso infantil pueden llevar a un trastorno de estrés postraumático que no se manifieste sino hasta muchos años después de la experiencia traumática. En este sentido, el trastorno puede no aparecer inmediatamente después del evento desencadenante, sino que los síntomas pueden surgir gradualmente a lo largo del tiempo, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento.
De acuerdo con el DSM-5, para que se pueda establecer el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, los síntomas deben persistir durante al menos un mes. Sin embargo, en algunos individuos, los síntomas pueden desaparecer progresivamente con el tiempo, disminuyendo durante meses o incluso años, mientras que en otros, los síntomas pueden perdurar durante toda la vida. La variabilidad en la duración y la intensidad de los síntomas depende de factores individuales, como la resiliencia psicológica, el tipo de trauma experimentado y las condiciones sociales y de apoyo que rodean al individuo afectado.
Además, se ha observado que las personas con dolor crónico comórbido tienden a experimentar síntomas de trastorno de estrés postraumático más intensos en comparación con aquellos que no padecen dolor crónico. Esta interacción entre el dolor físico y el estrés postraumático sugiere que la presencia de una condición médica persistente puede exacerbar las respuestas emocionales y fisiológicas asociadas al trastorno, creando un desafío adicional para el manejo y tratamiento efectivo del trastorno.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del trastorno de estrés postraumático es crucial debido a las numerosas condiciones psiquiátricas que pueden presentar síntomas similares, lo que puede dificultar la identificación precisa del trastorno. El trastorno de estrés postraumático no se presenta de manera aislada en muchos casos, sino que comúnmente se asocia con comorbilidades como la depresión y el trastorno de pánico, lo que genera un solapamiento significativo entre los complejos de síntomas de estas tres condiciones. De hecho, se estima que en un 75% de los casos de trastorno de estrés postraumático, existe una comorbilidad con depresión o trastorno de pánico. Esto hace que los síntomas relacionados con la ansiedad, la disforia y la reactividad emocional sean comunes en todos estos trastornos, dificultando la distinción entre ellos.
El trastorno de estrés agudo es otra condición que presenta un diagnóstico diferencial importante. Aunque comparte muchos de los mismos síntomas que el trastorno de estrés postraumático, como los pensamientos intrusivos, la evitación y la reactividad elevada, la diferencia fundamental radica en la duración de los síntomas. En el caso del trastorno de estrés agudo, los síntomas persisten durante menos de un mes después de la exposición al trauma, lo que lo convierte en una fase temprana o inicial que, si persiste, puede evolucionar hacia el trastorno de estrés postraumático. Este punto de diferencia temporal es crucial para el diagnóstico, ya que determina si los síntomas son transitorios o si representan una condición crónica más persistente.
Además, otra comorbilidad importante en el trastorno de estrés postraumático es el abuso de alcohol y otras sustancias. Las personas que sufren de este trastorno a menudo recurren al uso de sustancias como mecanismo de afrontamiento para mitigar los efectos emocionales y psicológicos del trauma. Sin embargo, el consumo de sustancias puede complicar aún más el tratamiento y la recuperación, ya que no solo interfiere con los procesos de curación emocional, sino que también puede enmascarar algunos de los síntomas característicos del trastorno de estrés postraumático, lo que complica aún más el diagnóstico.
En el ámbito de la atención primaria o en entornos comunitarios con poblaciones en riesgo de exposición a traumas, es fundamental contar con herramientas de cribado eficaces para detectar el trastorno de estrés postraumático de manera temprana. Dos instrumentos útiles para este propósito son la Primary Care-PTSD Screen y la PTSD Checklist. Estas herramientas permiten evaluar rápidamente la presencia de síntomas indicativos de trastorno de estrés postraumático y ayudan a determinar si un paciente debe ser remitido para una evaluación más exhaustiva. Estas pruebas de cribado son especialmente valiosas en clínicas de atención primaria, donde los pacientes pueden no identificar o informar directamente sobre su exposición a traumas o los síntomas relacionados.
Tratamiento
Psicoterapia
El tratamiento del trastorno de estrés postraumático se ha basado en enfoques psicoterapéuticos que se han demostrado eficaces para aliviar los síntomas y promover la recuperación. Diversas modalidades terapéuticas, como la terapia de procesamiento cognitivo, la terapia cognitivo-conductual, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, y la terapia de exposición prolongada han mostrado beneficios significativos en la mejora de los síntomas del trastorno de estrés postraumático. Estos enfoques se centran en la confrontación gradual del individuo con el trauma que experimentó, lo que permite que, con el tiempo, se reduzca la hiperactividad fisiológica y emocional asociada con la reexperimentación del evento traumático.
En la terapia de procesamiento cognitivo, por ejemplo, se trabaja con el paciente para identificar y modificar los pensamientos disfuncionales que pueden haber surgido como resultado del trauma, permitiendo que el individuo reformule su experiencia y adquiera una perspectiva más adaptativa. De manera similar, la terapia cognitivo-conductual se enfoca en cambiar los patrones de pensamiento y comportamiento que perpetúan la ansiedad y la evitación, ayudando a la persona a enfrentar y procesar sus recuerdos traumáticos de una manera más saludable. La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares es otra técnica que se ha utilizado con éxito en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, ya que ayuda a la persona a procesar el trauma a través de la estimulación bilateral (movimientos oculares) mientras se enfoca en los recuerdos perturbadores. La exposición prolongada, por su parte, implica que el paciente se exponga de manera sistemática a los recuerdos y situaciones relacionadas con el trauma, con el fin de reducir la ansiedad asociada y aumentar la tolerancia emocional.
El objetivo de estos enfoques terapéuticos es permitir que el individuo integre el evento traumático de una manera más adaptativa, desarrollando un sentido de dominio sobre la experiencia y un reconocimiento de su capacidad para haber sobrevivido al trauma. Esto no significa olvidar el trauma o minimizar su impacto, sino poder recordarlo y experimentarlo de una manera que ya no genere una respuesta emocional desproporcionada o descontrolada. A medida que la persona aprende a procesar el trauma, la reactividad emocional disminuye, lo que facilita la recuperación y la restauración de una vida funcional.
Dado que las relaciones de pareja pueden ser un área de preocupación para muchas personas con trastorno de estrés postraumático, en algunos casos, se recomienda el asesoramiento o la terapia de pareja. El trastorno de estrés postraumático puede generar tensiones y malentendidos en las relaciones interpersonales, especialmente debido a la evitación emocional, la irritabilidad o la desconexión emocional que a menudo acompañan al trastorno. La terapia de pareja puede ayudar a mejorar la comunicación, fortalecer el apoyo mutuo y abordar los problemas que surgen a partir de la experiencia traumática compartida o de la forma en que uno de los miembros de la pareja ha cambiado como resultado del trastorno.
El tratamiento de las comorbilidades, como el abuso de sustancias, es un componente esencial en el proceso de recuperación para los pacientes con trastorno de estrés postraumático. Muchas personas con este trastorno recurren al alcohol o a otras sustancias como un medio para intentar lidiar con el dolor emocional y los recuerdos intrusivos del trauma. Sin embargo, el abuso de sustancias puede complicar la recuperación, ya que interfiere con la capacidad del individuo para procesar el trauma de manera efectiva y aumenta el riesgo de recaídas. Por lo tanto, cuando se trata el abuso de sustancias junto con la psicoterapia enfocada en el trauma, los resultados suelen ser mejores. Los programas de tratamiento de abuso de sustancias que se integran con terapias centradas en el trauma pueden ayudar a los pacientes a manejar tanto su adicción como los efectos emocionales del trastorno de estrés postraumático de manera más eficaz.
Además, los grupos de apoyo y los programas de 12 pasos, como los de Alcohólicos Anónimos, pueden ser herramientas valiosas en la recuperación. Estos grupos proporcionan un entorno de apoyo en el que los individuos pueden compartir sus experiencias, recibir respaldo emocional y aprender de las experiencias de otros que enfrentan desafíos similares. Aunque no son un sustituto de la terapia formal, los grupos de apoyo pueden complementar el tratamiento profesional, ayudando a los pacientes a sentir que no están solos en su proceso de recuperación y proporcionando un espacio para compartir estrategias de afrontamiento y recuperación.
Farmacoterapia
El tratamiento farmacológico del trastorno de estrés postraumático ha evolucionado para incluir varios enfoques que abordan los síntomas más prominentes del trastorno, como la depresión, los ataques de pánico, las alteraciones del sueño y la reactividad aumentada. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los medicamentos más utilizados y aprobados para el tratamiento del TEPT. Estos fármacos son efectivos para mejorar una variedad de síntomas asociados con el trastorno, incluyendo la depresión, los trastornos de ansiedad, las respuestas de sobresalto y las alteraciones en el sueño. Los ISRS son actualmente considerados como la terapia farmacológica de primera línea, y su efectividad ha sido respaldada por múltiples estudios clínicos. Su capacidad para modular los niveles de serotonina en el cerebro les permite reducir los síntomas emocionales y conductuales que caracterizan al trastorno de estrés postraumático, mejorando así la calidad de vida de los pacientes afectados.
Aunque los ISRS son el tratamiento farmacológico preferido, existen otras opciones que pueden ser útiles en situaciones específicas o para tratar síntomas particulares. Los beta-bloqueadores, como el propranolol, pueden ser útiles en el tratamiento de la excitación ansiosa aguda, como los temblores y las palpitaciones, que son comunes en el TEPT. Sin embargo, aunque los beta-bloqueadores pueden aliviar los síntomas periféricos de ansiedad, no han demostrado ser efectivos para prevenir el desarrollo del trastorno de estrés postraumático en sí. Esto indica que su utilidad se limita principalmente al manejo de síntomas físicos inmediatos, pero no aborda las causas subyacentes del trastorno.
Por otro lado, los agentes noradrenérgicos, como la clonidina, pueden ser beneficiosos para tratar los síntomas de hipervigilancia y excitación fisiológica que suelen estar presentes en el TEPT. La clonidina actúa sobre los receptores alfa-2 adrenérgicos, lo que ayuda a reducir la respuesta de lucha o huida y mejora el control de los síntomas de hipervigilancia, contribuyendo así al bienestar del paciente. Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos no está tan consolidada como la de los ISRS, y a menudo se consideran como opciones secundarias o complementarias.
El prazosín, un bloqueador alfa, ha sido utilizado en el tratamiento de los trastornos del sueño asociados con el TEPT, en particular para reducir las pesadillas. Sin embargo, los resultados de los estudios son mixtos, lo que indica que su eficacia en la mejora de la calidad del sueño en pacientes con TEPT aún requiere más investigación. A pesar de esto, algunos pacientes reportan mejoras en la frecuencia e intensidad de las pesadillas, lo que hace que el prazosín sea una opción viable en ciertos casos.
En cuanto a los benzodiacepinas, como el clonazepam, se considera que tienen un papel limitado en el tratamiento del TEPT. Aunque estos medicamentos pueden proporcionar un alivio a corto plazo para la ansiedad y los trastornos del sueño, los riesgos asociados, como la dependencia, la adicción y el potencial de aumentar los síntomas intrusivos y disociativos, hacen que no sean recomendados en el tratamiento de esta condición. Los efectos secundarios a largo plazo de los benzodiacepinas suelen superar los beneficios temporales, lo que lleva a la mayoría de los profesionales de la salud a evitar su uso en el contexto del TEPT.
El trazodona, un agente hipnótico no adictivo, es comúnmente prescrito para tratar los problemas de sueño en pacientes con TEPT. Su bajo potencial de dependencia lo convierte en una opción atractiva en comparación con otras alternativas más riesgosas, como los benzodiacepinas. Sin embargo, su uso se centra principalmente en el manejo de los trastornos del sueño y no aborda directamente otros aspectos del trastorno de estrés postraumático.
En cuanto a los antipsicóticos de segunda generación, aunque no han demostrado ser particularmente eficaces en el tratamiento general del TEPT, algunos agentes como la quetiapina pueden tener un papel limitado en el tratamiento de la irritabilidad y las alteraciones del sueño. Aunque estos fármacos no son una primera opción, en algunos casos pueden ser útiles para abordar síntomas específicos que no se resuelven adecuadamente con otras terapias.
Finalmente, un área emergente de tratamiento farmacológico para el TEPT es el uso de metilenodioximetanfetamina (MDMA). Los estudios de fases 2 y 3 han mostrado que el MDMA tiene un tamaño de efecto considerablemente grande y tasas de remisión más altas en comparación con los estudios previos que involucraron ISRS. El MDMA parece ser eficaz en ayudar a los pacientes a procesar el trauma de manera más profunda y emocionalmente integrada, lo que facilita una recuperación más completa.
Pronóstico
El pronóstico del trastorno de estrés postraumático es variable y depende de múltiples factores individuales, contextuales y clínicos. Aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollan este trastorno experimentan una evolución crónica de los síntomas, lo cual implica una persistencia significativa de las manifestaciones clínicas a lo largo del tiempo, con impacto funcional considerable en las esferas personal, social y laboral. Esta cronicidad se asocia frecuentemente con una mayor comorbilidad psiquiátrica, mayor grado de discapacidad, y una respuesta menos favorable al tratamiento, especialmente en ausencia de intervenciones terapéuticas tempranas y sostenidas.
Un factor determinante en el pronóstico es el funcionamiento psiquiátrico premórbido del individuo, es decir, el estado de salud mental previo a la exposición al evento traumático. Aquellos pacientes que presentaban un funcionamiento emocional y psicológico adecuado antes del trauma tienden a mostrar una mejor evolución clínica. La presencia de habilidades de afrontamiento adaptativas, redes de apoyo sólidas, y la ausencia de trastornos mentales preexistentes son elementos protectores que favorecen una recuperación más rápida y sostenida. En contraste, aquellos con antecedentes de trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, experiencias traumáticas previas no resueltas o abuso de sustancias suelen tener un pronóstico más reservado.
El grado de adherencia al tratamiento también influye de manera significativa en la evolución del trastorno. Un estudio que comparó la eficacia de la sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, con la terapia de exposición prolongada —una modalidad de psicoterapia basada en la confrontación sistemática del trauma— encontró que los pacientes que recibieron el tratamiento de su preferencia mostraron mejores resultados clínicos. En particular, estos pacientes fueron más adherentes al plan terapéutico, lo que aumentó las probabilidades de respuesta al tratamiento y disminuyó la severidad de los síntomas de trastorno de estrés postraumático, depresión y ansiedad reportados por los propios pacientes.
Estos hallazgos subrayan la importancia del enfoque centrado en el paciente, que considera las preferencias individuales al momento de seleccionar las intervenciones terapéuticas. Al ofrecer opciones terapéuticas que se alinean con las creencias, expectativas y necesidades del paciente, se promueve no solo una mayor participación activa en el proceso de tratamiento, sino también una mejora en la percepción de autoeficacia y control, factores clave para la recuperación de un trauma psicológico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Maercker A et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400:60. [PMID: 35780794]
- Mitchell JM et al. MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: a randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nat Med. 2023;29:2473. [PMID: 37709999]
- Ressler KJ et al. Post-traumatic stress disorder: clinical and translational neuroscience from cells to circuits. Nat Rev Neurol. 2022;18:273. [PMID: 35352034]
- Williams T et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022;3: CD002795. [PMID: 35234292]
