Tratamiento de la regurgitación mitral secundaria

La regurgitación mitral secundaria, también conocida como regurgitación mitral funcional, es una condición en la que la válvula mitral del corazón no cierra adecuadamente, lo que permite que la sangre fluya de regreso a la aurícula izquierda desde el ventrículo izquierdo durante la contracción del corazón. Esta situación ocurre como resultado de una disfunción en el músculo cardíaco, más que de un problema directo en la válvula mitral misma.

En un corazón sano, la válvula mitral, que está situada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, se abre y cierra de manera precisa para permitir el paso de la sangre y prevenir su retroceso. Sin embargo, en la regurgitación mitral secundaria, el problema principal no reside en la válvula mitral, sino en el músculo cardíaco (miocardio) o en las estructuras que lo rodean.

Una de las causas más comunes de esta condición es la dilatación o expansión del ventrículo izquierdo, que puede ocurrir debido a enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca, la cardiomiopatía o enfermedades que afectan el músculo cardíaco. Cuando el ventrículo izquierdo se expande excesivamente, la válvula mitral puede no cerrarse correctamente porque las estructuras que la sostienen, como los músculos papilares y las cuerdas tendinosas, se estiran o se debilitan. Esto provoca que parte de la sangre se escape hacia la aurícula izquierda durante la contracción del corazón.

Además, la regurgitación mitral secundaria puede ser causada por condiciones como la hipertensión arterial crónica, que ejerce una presión adicional sobre el ventrículo izquierdo y contribuye a su dilatación. También puede ser consecuencia de enfermedades que afectan la estructura del corazón, como la cardiopatía isquémica, en la que el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco se ve reducido debido a la presencia de bloqueos en las arterias coronarias.

El impacto de la regurgitación mitral secundaria en la salud del paciente puede variar. En algunos casos, puede ser asintomática o presentar síntomas leves, como fatiga, dificultad para respirar o palpitaciones. En otros casos, la condición puede empeorar y llevar a complicaciones graves como insuficiencia cardíaca, en la que el corazón no puede bombear sangre de manera eficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo.

Tratamiento

El tratamiento de la regurgitación mitral secundaria suele centrarse en abordar la causa subyacente del problema. Esto puede incluir medicamentos para controlar la presión arterial y reducir la carga sobre el corazón, así como medidas para mejorar la función cardíaca. En casos más graves o cuando el tratamiento médico no es suficiente, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para reparar o reemplazar la válvula mitral y restaurar el funcionamiento normal del corazón.

Cuando la regurgitación mitral se debe a una disfunción cardíaca, es posible que esta condición mejore a medida que la infarto miocárdico (IM) se cura o disminuye la dilatación del ventrículo izquierdo (VI). En la mayoría de estos casos, la causa de la regurgitación es el desplazamiento de los músculos papilares y la dilatación del anillo mitral, en lugar de una isquemia de los músculos papilares. El problema fundamental es la falta de coaptación de las valvas durante la sístole, que puede ser causado por un prolapso o retracción de las valvas.

Durante un infarto agudo de miocardio (IM), puede ocurrir una rotura del músculo papilar, lo cual tiene resultados catastróficos. La regurgitación mitral puede ser transitoria—pero a veces severa—durante episodios de isquemia miocárdica y contribuir al edema pulmonar agudo. Los pacientes con miocardiopatías dilatadas de cualquier origen pueden presentar regurgitación mitral secundaria debido al desplazamiento de los músculos papilares o a la dilatación del anillo mitral, o ambos factores.

Si se realiza una cirugía de reemplazo de la válvula mitral, la preservación de las cuerdas tendinosas a la válvula nativa ayuda a prevenir una mayor dilatación ventricular tras la cirugía. Inicialmente, varios grupos de investigación informaron buenos resultados con la reparación de la válvula mitral en pacientes con fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo menor al 30% y regurgitación mitral secundaria. Las directrices actuales sugieren que se puede intentar la reparación o reemplazo de la válvula mitral en pacientes con regurgitación mitral severa y una FE menor al 30% o una dimensión del VI al final de la sístole mayor a 5.5 cm, o ambos, siempre y cuando la reparación y preservación de las cuerdas tendinosas sean factibles. La Figura 10–3 resume las recomendaciones para la intervención en la regurgitación mitral secundaria.

En pacientes con miocardiopatía isquémica crónica, el reemplazo de la válvula mitral con preservación de las cuerdas tendinosas es preferible a la reparación de la válvula mitral. Esta opción es especialmente relevante debido a que la preservación de las cuerdas ayuda a mantener la función del ventrículo izquierdo y puede limitar la dilatación ventricular que suele ocurrir después de la cirugía.

Además, la terapia de resincronización cardíaca con la inserción de un marcapasos biventricular puede desempeñar un papel importante en la reducción de la regurgitación mitral asociada con la miocardiopatía en muchos pacientes. Esta terapia ayuda a sincronizar la contracción de ambos ventrículos, mejorando la función cardíaca global y reduciendo el grado de regurgitación mitral.

Las guías actuales recomiendan la estimulación biventricular antes de la reparación quirúrgica en pacientes sintomáticos que presentan regurgitación mitral funcional, siempre y cuando se cumplan otros criterios como un complejo QRS mayor a 150 mseg o un bloqueo de rama izquierda, o ambos. Esto se debe a que la estimulación biventricular puede mejorar la función cardíaca y, por ende, la eficacia de la reparación quirúrgica de la válvula mitral al mejorar la coordinación del latido cardíaco y reducir el volumen de sangre que regresa a la aurícula izquierda durante la sístole.

Actualmente, hay varios ensayos clínicos en curso que exploran enfoques percutáneos para reducir la regurgitación mitral. Estos enfoques incluyen el uso de dispositivos específicos como el MitraClip, el cual crea una válvula mitral de doble orificio; diversos dispositivos de catéter coronario destinados a reducir el área del anillo mitral; y dispositivos que reducen el tamaño del ventrículo septal-lateral, lo que a su vez disminuye el tamaño del orificio mitral. Entre estos dispositivos, el MitraClip, que se coloca en un enfoque de borde a borde, ha mostrado el mayor éxito.

Las guías actuales han aceptado el uso del MitraClip en pacientes con regurgitación mitral secundaria y alto riesgo quirúrgico. Este dispositivo puede ser una opción valiosa para aquellos pacientes que no son candidatos ideales para una cirugía abierta debido a su alto riesgo. Además, se están utilizando dispositivos de cierre y oclusión vascular en pacientes seleccionados para bloquear fugas perivalvulares alrededor de válvulas mitrales protésicas, mejorando así el rendimiento de las válvulas ya implantadas.

También se ha explorado el uso de válvulas estentadas transcatéter, similares a las utilizadas en el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR), para abrir válvulas bioprotésicas mitrales degeneradas en cualquier posición (aórtica, mitral, tricúspide o pulmonar). Aunque la reemplazo de válvula transcatéter ha mostrado resultados mixtos en pequeños estudios para reparar la regurgitación mitral después de una reparación de la válvula mitral, los resultados aún son variables.

Finalmente, se han reportado los primeros casos de una prótesis de válvula mitral estentada diseñada para reemplazar toda la válvula mitral. Abbott ha iniciado el ensayo SUMMIT, un estudio pivotal basado en EE.UU. que utiliza el dispositivo de reemplazo mitral percutáneo Tendyne. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la válvula mitral y la válvula aórtica comparten un “anillo” común, y algunos de los intentos iniciales de reemplazo percutáneo de válvula han fracasado debido a la obstrucción del flujo de salida aórtico. Estos desafíos destacan la complejidad y los riesgos asociados con la intervención en las válvulas cardíacas y subrayan la necesidad de una cuidadosa selección de pacientes y técnicas para maximizar los beneficios y minimizar las complicaciones.

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