Tratamiento de Pacientes Ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad

por Homo medicus · 8 de agosto de 2024

El tratamiento de pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se basa en la identificación de las etiologías más comunes y en la selección de antibióticos apropiados según el estado de salud previo del paciente y los patrones locales de resistencia a antibióticos.

Etiologías Comunes de la NAC en Pacientes Ambulatorios

La NAC en pacientes ambulatorios, es decir, aquellos que no requieren hospitalización, suele ser causada por una variedad de patógenos. Los más comunes incluyen:

Streptococcus pneumoniae: Este es el patógeno bacteriano más frecuente en NAC y es conocido por su capacidad para causar una gama de infecciones respiratorias.
Mycoplasma pneumoniae: Este microorganismo es una causa común de NAC, especialmente en pacientes jóvenes.
Chlamydophila pneumoniae: Otro agente patógeno importante en la NAC, que afecta a pacientes de diversas edades.
Virus respiratorios, incluyendo la influenza: Los virus también juegan un papel significativo en la etiología de la NAC, siendo la influenza un ejemplo prominente que puede exacerbar o complicar la enfermedad.

Tratamiento para Pacientes Previamente Sanos

Para pacientes previamente sanos que no han recibido tratamiento antibiótico en los últimos 90 días, la elección del tratamiento empírico se basa en las características típicas de los patógenos responsables y en las guías de tratamiento establecidas. Los antibióticos recomendados incluyen:

Amoxicilina: 1 g por vía oral tres veces al día. La amoxicilina es eficaz contra S. pneumoniae y otros patógenos típicos de la NAC.
Macrólidos: Claritromicina (500 mg por vía oral dos veces al día) o azitromicina (500 mg por vía oral como dosis inicial y luego 250 mg por vía oral diariamente durante 4 días, o 500 mg por vía oral diariamente durante 3 días). Los macrólidos son efectivos contra M. pneumoniae y C. pneumoniae, y también cubren algunas cepas de S. pneumoniae.
Doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día. La doxiciclina ofrece cobertura contra M. pneumoniae y C. pneumoniae, y es útil en la terapia empírica para la NAC.

Consideraciones en Áreas con Alta Incidencia de Resistencia

En regiones con alta incidencia de S. pneumoniae resistente a macrólidos, la selección del tratamiento empírico debe ajustarse para abordar la resistencia local. En estos casos, la terapia inicial para pacientes sin comorbilidades puede incluir:

Combinación de un beta-lactámico más un macrólido: Por ejemplo, la amoxicilina combinada con claritromicina o azitromicina. Esta combinación ofrece una cobertura ampliada que incluye tanto a S. pneumoniaecomo a M. pneumoniae y C. pneumoniae, con la adición de un beta-lactámico que ayuda a combatir la resistencia.
Fluoroquinolona respiratoria: En áreas con alta resistencia a macrólidos, se puede considerar el uso de una fluoroquinolona respiratoria como monoterapia. Las opciones incluyen moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino. Las fluoroquinolonas respiratorias proporcionan una cobertura amplia, incluyendo a S. pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae, y son efectivas en el tratamiento de NAC en regiones con problemas de resistencia.

Recomendaciones de Tratamiento en Pacientes con Comorbilidades

Para pacientes ambulatorios que presentan enfermedades crónicas del corazón, pulmones, hígado o riñones; diabetes mellitus; trastorno por uso de alcohol; malignidad; asplenia (ausencia del bazo); o que han recibido terapia antibiótica en los últimos 90 días, el tratamiento debe adaptarse para abordar adecuadamente los patógenos responsables y las posibles resistencias. En estos casos, la terapia recomendada es:

Un macrólido o doxiciclina más un beta-lactámico:
- Macrólido o doxiciclina: Los macrólidos (como claritromicina o azitromicina) y la doxiciclina ofrecen una cobertura efectiva contra patógenos típicos como M. pneumoniae y C. pneumoniae. Estos agentes también son útiles en la cobertura de S. pneumoniae, aunque la combinación con un beta-lactámico se recomienda en presencia de comorbilidades para garantizar una cobertura más completa.
- Beta-lactámico: La adición de un beta-lactámico, preferentemente amoxicilina en dosis altas o amoxicilina-clavulánico, es crucial para mejorar la cobertura contra S. pneumoniae y otros patógenos potenciales. La amoxicilina-clavulánico es especialmente preferida en lugar de cefpodoxima y cefuroxima debido a su eficacia superior en estos escenarios. La combinación de un beta-lactámico con un macrólido o doxiciclina proporciona una cobertura más amplia y es capaz de superar las resistencias emergentes y asegurar una eficacia terapéutica adecuada.
Monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria:
- Fluoroquinolona respiratoria: Alternativamente, una fluoroquinolona respiratoria como moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino puede ser utilizada como monoterapia. Estas fluoroquinolonas tienen un espectro amplio que cubre S. pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae, y son efectivas en el tratamiento de NAC en pacientes con comorbilidades y en áreas con patrones de resistencia complejos.

Duración del Tratamiento

La duración estándar de la terapia antibiótica para la NAC debe ser de 5 días. Esta duración es generalmente suficiente para tratar la mayoría de las infecciones y lograr la resolución clínica en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, varios factores pueden influir en la necesidad de ajustar esta duración:

Estabilidad Clínica: La respuesta clínica del paciente al tratamiento puede afectar la duración de la terapia. Si el paciente muestra signos de mejoría rápida y estabilidad clínica, el tratamiento puede completarse en 5 días. Sin embargo, si el paciente presenta una respuesta clínica deficiente, puede ser necesario extender el tratamiento.
Etiología del Patógeno: La naturaleza del patógeno involucrado puede influir en la duración del tratamiento. Por ejemplo, infecciones causadas por MRSA o Pseudomonas aeruginosa pueden requerir una duración de tratamiento más prolongada, generalmente de 7 días, debido a su mayor virulencia y resistencia intrínseca.
Gravedad de la Enfermedad: La severidad de la neumonía también puede afectar la duración del tratamiento. Los pacientes con formas severas de la enfermedad o complicaciones pueden necesitar una terapia más prolongada para asegurar una completa resolución de la infección.
Complicaciones y Problemas Médicos Comórbidos: La presencia de complicaciones o condiciones médicas adicionales puede complicar el manejo de la NAC y requerir ajustes en la duración del tratamiento para abordar adecuadamente estos factores.