Tratamiento del melanoma maligno
El melanoma maligno es un tipo de cáncer de piel que se origina en las células productoras de pigmento de la piel, llamadas melanocitos. Es una forma agresiva de cáncer de piel que puede propagarse rápidamente a otras partes del cuerpo si no se detecta y trata a tiempo. Su manejo terapéutico implica una combinación de enfoques quirúrgicos y, en algunos casos, terapias adicionales como la inmunoterapia o la terapia dirigida.
El tratamiento del melanoma maligno generalmente comienza con la escisión completa del tumor primario, junto con un margen de tejido normal circundante. Este enfoque quirúrgico tiene como objetivo eliminar todas las células cancerosas visibles y reducir el riesgo de recurrencia local.
Después del diagnóstico histológico, que confirma la presencia de melanoma maligno y proporciona información sobre el grosor y otras características del tumor, se recomienda una reexcisión adicional con márgenes adecuados. La extensión de estos márgenes quirúrgicos depende del grosor del tumor, ya que los melanomas más gruesos tienen un mayor potencial de invasión y propagación. Por lo tanto, se sugieren diferentes márgenes para diferentes grosores de melanoma. Por ejemplo, para el melanoma in situ, se puede optar por márgenes más estrechos, mientras que para lesiones más gruesas, se necesitan márgenes más amplios para garantizar la eliminación completa del tejido afectado.
| Grosor del tumor | Márgenes quirúrgicos recomendados |
|---|---|
| Melanoma in situ | 0,5 a 1 cm |
| Menos de 1 mm | 1 cm |
| Más de 1 mm | 1-2 cm |
En pacientes con melanoma con riesgo intermedio y sin evidencia clínica de propagación a los ganglios linfáticos (adenopatía), se recomienda realizar una biopsia del ganglio linfático centinela. Este procedimiento implica la identificación y la extirpación quirúrgica del ganglio linfático “centinela”, que es el primer ganglio linfático al que drena el área donde se encuentra el melanoma. La biopsia del ganglio linfático centinela ayuda en la estadificación del melanoma y puede guiar decisiones adicionales de tratamiento. Se utiliza la linfoscintigrafía preoperatoria y el mapeo linfático intraoperatorio para identificar el ganglio linfático centinela de manera precisa.
Es importante tener en cuenta que, si bien la biopsia del ganglio linfático centinela puede proporcionar información pronóstica y ayudar en la toma de decisiones terapéuticas, no siempre se traduce en una ventaja de supervivencia para todos los pacientes. Sin embargo, sigue siendo una herramienta importante en la gestión integral del melanoma maligno, especialmente en pacientes con melanomas más gruesos o con características histológicas de alto riesgo, como la ulceración.
La identificación de mutaciones oncogénicas en pacientes con melanoma avanzado es crucial debido a su potencial para guiar la selección de tratamientos específicos y personalizados. Estas mutaciones pueden activar vías de señalización celular que promueven el crecimiento descontrolado de las células cancerosas y la resistencia a la apoptosis, lo que contribuye al desarrollo y progresión del melanoma.
Una de las mutaciones más comúnmente identificadas en el melanoma es la mutación BRAF. BRAF es una proteína quinasa que participa en la vía de señalización MAPK, que regula el crecimiento y la proliferación celular. Las mutaciones activadoras en el gen BRAF, como la mutación V600E, conducen a una activación constante de la vía de señalización MAPK, promoviendo así el crecimiento tumoral descontrolado.
La identificación de mutaciones específicas de BRAF en pacientes con melanoma avanzado permite la aplicación de terapias dirigidas que inhiben selectivamente la actividad de BRAF mutado y, por lo tanto, bloquean la vía de señalización MAPK. Los inhibidores de BRAF, como el vemurafenib y el dabrafenib, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de pacientes con melanoma metastásico que llevan mutaciones activadoras en BRAF. Estos agentes pueden inducir respuestas clínicas significativas, incluyendo la reducción del tamaño tumoral y la prolongación de la supervivencia, en una proporción sustancial de pacientes.
Además de las terapias dirigidas, los tratamientos de inmunoterapia también han revolucionado el manejo del melanoma metastásico. Uno de los enfoques más prometedores es la inhibición de la vía de señalización PD-1/PD-L1. La proteína PD-1 (programmed cell death protein 1) es un receptor inhibidor expresado en las células T, y su interacción con su ligando, PD-L1, en las células tumorales, puede suprimir la actividad citotóxica de las células T y permitir la evasión inmune del tumor. Los inhibidores de PD-1, como pembrolizumab y nivolumab, bloquean esta interacción y restauran la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y destruir las células tumorales.
La terapia con inhibidores de PD-1 ha demostrado generar respuestas duraderas en pacientes con melanoma metastásico, incluidas algunas respuestas completas que conducen a la remisión sostenida de la enfermedad. Esta modalidad de tratamiento es particularmente atractiva debido a su capacidad para inducir respuestas inmunitarias sistémicas y a largo plazo, lo que puede resultar en un control duradero del melanoma metastásico y una mejora significativa en la supervivencia global de los pacientes.
Anatomía del hígado
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