La prevención y el diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana deben entenderse actualmente como un proceso continuo que comienza con la identificación temprana de las personas infectadas, continúa con el inicio oportuno del tratamiento antirretroviral y se complementa con intervenciones dirigidas a las personas que permanecen seronegativas, pero presentan riesgo de exposición. La lógica de este enfoque es doble: impedir que una infección no diagnosticada continúe produciendo daño inmunológico y, simultáneamente, reducir la probabilidad de nuevas adquisiciones mediante intervenciones biomédicas y conductuales. La evidencia disponible demuestra que estas estrategias no son excluyentes, sino complementarias.
Detección universal de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
La recomendación histórica de realizar pruebas de detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de manera rutinaria a todas las personas de 13 a 64 años surgió de la necesidad de abandonar un modelo basado exclusivamente en la identificación de conductas consideradas de alto riesgo. Esta estrategia fue recomendada por los Centers for Disease Control and Prevention en 2006, debido a que una proporción importante de las personas infectadas no reconoce, no comunica o no considera relevantes sus factores de riesgo. La recomendación buscaba transformar la prueba de detección en una intervención rutinaria de atención médica, de manera semejante a otras pruebas preventivas, reduciendo la dependencia de una valoración subjetiva del riesgo.
Existe, sin embargo, una diferencia importante entre esa recomendación y la recomendación de la United States Preventive Services Task Force. Esta última recomienda actualmente la detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en adolescentes y adultos de 15 a 65 años, además de recomendar la prueba en personas menores de 15 años y mayores de 65 años cuando existe un riesgo aumentado. Por tanto, los intervalos de 13 a 64 años y de 15 a 65 años corresponden a recomendaciones procedentes de organismos diferentes y de momentos históricos distintos, no a dos criterios que deban aplicarse simultáneamente.
La razón fundamental para realizar la prueba de manera universal dentro del intervalo recomendado es que el beneficio de detectar tempranamente la infección supera ampliamente los posibles perjuicios de la detección. Una persona puede permanecer durante años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana sin manifestaciones clínicas específicas, mientras el virus continúa replicándose y afectando progresivamente al sistema inmunitario. Durante ese período también puede producirse transmisión sexual. Por ello, esperar a que aparezcan síntomas o a que el paciente comunique explícitamente una conducta de riesgo retrasa tanto el diagnóstico como las intervenciones capaces de modificar la evolución clínica y epidemiológica de la infección.
La detección temprana tiene además una consecuencia terapéutica fundamental. Una vez identificada la infección, la persona puede recibir tratamiento antirretroviral antes de desarrollar inmunodeficiencia avanzada, infecciones oportunistas o enfermedades definitorias de sida. La evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados demostró que iniciar tratamiento incluso cuando el recuento de linfocitos CD4 es superior a 500 células/mm³ reduce considerablemente la aparición de acontecimientos graves relacionados con el sida y también disminuye acontecimientos graves no relacionados con el sida.
Por esta razón, la prueba de detección no debe considerarse únicamente una herramienta epidemiológica destinada a identificar personas capaces de transmitir el virus. Es una intervención clínica que permite modificar el pronóstico individual. La United States Preventive Services Task Force concluyó que existe evidencia convincente de que la detección temprana seguida de tratamiento proporciona beneficios sustanciales y que los beneficios clínicos del tratamiento superan ampliamente sus posibles riesgos.
Integración de estrategias biomédicas y conductuales
La prevención contemporánea de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana no depende de una única intervención. La transmisión viral está determinada por múltiples factores biológicos, sexuales, conductuales y sociales, de modo que una estrategia aislada puede ser insuficiente para alcanzar una reducción máxima del riesgo. Las revisiones científicas sobre prevención combinada han demostrado que las intervenciones biomédicas deben integrarse con intervenciones conductuales y, cuando es necesario, estructurales.
Las estrategias biomédicas comprenden el tratamiento antirretroviral de las personas con infección, la profilaxis preexposición y la profilaxis posexposición. Las estrategias conductuales incluyen el uso correcto y constante de preservativos, la reducción de exposiciones sexuales de mayor riesgo, la disminución de conductas asociadas con la transmisión parenteral y la adquisición de conocimientos que permitan reconocer oportunamente una posible exposición. La combinación permite actuar sobre distintos momentos de la cadena de transmisión.
La importancia de esta integración se explica también por la adherencia. Una intervención biomédica puede tener una elevada eficacia biológica cuando se utiliza correctamente, pero su efectividad poblacional disminuye si las personas no la utilizan de manera adecuada o sostenida. La investigación sobre prevención combinada ha señalado precisamente que convertir la eficacia demostrada de una intervención en una reducción real de la transmisión requiere alcanzar una cobertura suficiente y mantener conductas apropiadas.
Tratamiento antirretroviral como tratamiento y como prevención
El tratamiento antirretroviral tiene una función doble. En primer lugar, disminuye la replicación del virus y preserva la función inmunitaria de la persona infectada. En segundo lugar, al reducir la concentración de virus circulante hasta niveles indetectables, disminuye de manera extraordinaria la posibilidad de transmisión sexual.
La importancia de iniciar tratamiento antes de que exista inmunodeficiencia avanzada quedó demostrada de forma particularmente clara en el estudio Strategic Timing of Antiretroviral Treatment. En personas con infección asintomática y recuentos de linfocitos CD4 superiores a 500 células/mm³, el inicio inmediato del tratamiento produjo una reducción marcada del riesgo de acontecimientos graves relacionados con el sida. El cociente de riesgos para estos acontecimientos fue de 0.28, lo que corresponde a una reducción relativa aproximada del 72 %. También se observó una reducción de los acontecimientos graves no relacionados con el sida.
Estos resultados modificaron de manera sustancial el concepto de cuándo debe comenzar el tratamiento. La estrategia antigua consistía en esperar hasta que apareciera una inmunodeficiencia más importante, mientras que la evidencia obtenida mediante ensayos clínicos demostró que retrasar el tratamiento expone innecesariamente al paciente a acontecimientos clínicos prevenibles. El beneficio del tratamiento temprano no depende exclusivamente de evitar el sida manifiesto, ya que también reduce acontecimientos graves que no se clasifican como definitorios de sida.
El tratamiento también tiene un efecto epidemiológico extraordinariamente importante. En el estudio HPTN 052, el tratamiento antirretroviral temprano de las personas con infección redujo más de 96 % las infecciones genéticamente vinculadas entre parejas serodiscordantes durante el análisis inicial, y el seguimiento prolongado confirmó el efecto preventivo del tratamiento. Esto demuestra que la supresión de la replicación viral modifica simultáneamente el pronóstico del paciente y la probabilidad de transmisión a su pareja.
Por ello, la detección y el tratamiento forman una cadena epidemiológica continua: la prueba identifica la infección, el diagnóstico permite iniciar tratamiento, el tratamiento preserva la inmunidad y la supresión viral disminuye el riesgo de transmisión. Esta relación constituye una de las razones científicas más importantes para recomendar la detección sistemática.
Profilaxis preexposición
La profilaxis preexposición constituye una intervención dirigida a personas que no tienen infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, pero cuya probabilidad de exposición futura es suficientemente elevada para justificar una intervención farmacológica preventiva. Su fundamento consiste en mantener concentraciones adecuadas de fármacos antirretrovirales en los tejidos susceptibles de exposición, de manera que, si ocurre contacto con el virus, se dificulte la infección de las células susceptibles y la posterior expansión viral.
La combinación de dosis fija de fumarato de disoproxilo de tenofovir, 300 mg, y emtricitabina, 200 mg, conocida como Truvada, fue una de las primeras formulaciones orales estudiadas ampliamente para esta finalidad. En el ensayo iPrEx se evaluó una dosis diaria de emtricitabina más fumarato de disoproxilo de tenofovir en hombres y mujeres transgénero que tenían relaciones sexuales con hombres y que no tenían infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El estudio mostró una reducción relativa de 44 % en la incidencia de infección en el análisis global.
El resultado global, sin embargo, no debe interpretarse como si la eficacia farmacológica fuera siempre de solamente 44 %. La concentración del medicamento en las muestras biológicas mostró una relación muy estrecha entre adherencia y protección. Entre los participantes que tenían concentraciones detectables del medicamento, la reducción relativa del riesgo alcanzó aproximadamente 92 %, y después del ajuste por relaciones sexuales anales receptivas sin protección llegó aproximadamente a 95 %. Esto demuestra que la adherencia es uno de los principales determinantes de la efectividad de la profilaxis preexposición.
La profilaxis preexposición, por tanto, no debe interpretarse como una protección absoluta ni como sustituto universal de las demás medidas preventivas. Su objetivo es disminuir considerablemente la probabilidad de adquisición del virus durante exposiciones potenciales. Las recomendaciones contemporáneas la consideran una herramienta preventiva para personas sin infección que pueden estar expuestas mediante relaciones sexuales o mediante el uso de drogas inyectables, y recomiendan acompañarla de seguimiento clínico y pruebas periódicas para confirmar que la persona continúa sin infección.
Existe además una razón farmacológica para confirmar el estado serológico antes de iniciar la profilaxis preexposición. Si una persona ya presenta una infección establecida y recibe una combinación insuficiente para constituir un tratamiento antirretroviral completo, existe preocupación por la selección de resistencia farmacológica. Por esta razón, las estrategias actuales exigen realizar pruebas para descartar infección antes de iniciar o continuar la profilaxis.
Importancia de mantener otras medidas preventivas durante la profilaxis preexposición
El uso de preservativos continúa siendo importante durante la profilaxis preexposición debido a que ambas intervenciones protegen frente a diferentes componentes del riesgo sexual. La profilaxis preexposición está específicamente dirigida a prevenir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, mientras que los preservativos también disminuyen el riesgo de diversas infecciones de transmisión sexual y, dependiendo del tipo de exposición, pueden proporcionar protección frente al embarazo.
Además, la profilaxis preexposición depende de una utilización correcta y sostenida para alcanzar su máxima eficacia. Los preservativos constituyen una barrera independiente que no requiere mantener concentraciones farmacológicas en los tejidos. La combinación de ambas estrategias crea, por tanto, una forma de prevención redundante: si una intervención se utiliza de manera imperfecta, la otra puede seguir proporcionando protección parcial. Este principio es coherente con el concepto de prevención combinada, según el cual diferentes intervenciones actúan simultáneamente sobre distintos mecanismos de transmisión.
La recomendación no significa que toda persona que recibe profilaxis preexposición deba utilizar obligatoriamente preservativos para que la profilaxis sea eficaz. Significa que, desde una perspectiva de reducción máxima del riesgo, el preservativo continúa siendo una herramienta complementaria especialmente valiosa, ya que la profilaxis preexposición no protege frente a otras infecciones de transmisión sexual.
Profilaxis posexposición
La profilaxis posexposición representa una estrategia diferente. Mientras la profilaxis preexposición se administra antes de que ocurra una exposición potencial, la profilaxis posexposición se inicia después de una exposición que puede haber permitido el contacto del virus con tejidos susceptibles. Su fundamento biológico consiste en intervenir durante las primeras etapas posteriores a la exposición, antes de que la infección se establezca de manera irreversible.
La profilaxis posexposición se utiliza tanto después de exposiciones ocupacionales, como las lesiones percutáneas sufridas por profesionales sanitarios, como después de exposiciones no ocupacionales, entre ellas determinadas exposiciones sexuales o relacionadas con el uso de drogas inyectables. La evidencia histórica más importante procede de un estudio de casos y controles realizado en profesionales sanitarios que habían sufrido exposiciones percutáneas a sangre infectada. Después de controlar otros factores asociados con la transmisión, la utilización de zidovudina como profilaxis posexposición se relacionó con una reducción aproximada de 81 % del riesgo de adquirir la infección.
Es importante interpretar correctamente la cifra de aproximadamente 80 %. No procede de un ensayo clínico aleatorizado que haya demostrado exactamente 80 % de eficacia para todos los tipos de exposición. Se trata principalmente de una estimación histórica derivada de evidencia observacional sobre exposiciones ocupacionales y posteriormente respaldada por la plausibilidad biológica, estudios experimentales y experiencia clínica. Por ello, la cifra debe considerarse una estimación de protección y no una garantía individual de que una exposición no producirá infección.
La eficacia de la profilaxis posexposición depende críticamente del tiempo transcurrido entre la exposición y el comienzo del tratamiento. Las recomendaciones actuales establecen que debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas, y no después de 72 horas. La razón es que la replicación viral y el establecimiento progresivo de la infección ocurren después de la exposición; cuanto más tiempo se permite que el virus se replique y establezca focos celulares infectados, menor es la posibilidad teórica y experimental de impedir la infección mediante antirretrovirales.
La ventana de 72 horas tiene además un fundamento experimental. Los estudios realizados en primates demostraron que la eficacia de la profilaxis disminuye conforme aumenta el intervalo entre la exposición y el comienzo de los medicamentos. Los animales que recibieron profilaxis poco tiempo después de la exposición permanecieron protegidos con mayor frecuencia que aquellos en los que el tratamiento se retrasó. Aunque estos modelos no reproducen completamente la infección humana, proporcionaron una base biológica importante para establecer la urgencia del tratamiento.
Las recomendaciones contemporáneas indican que, cuando está indicada, la profilaxis posexposición no debe retrasarse mientras se esperan determinados resultados de laboratorio. Debe obtenerse una prueba rápida de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana cuando sea posible, pero la primera dosis puede administrarse inmediatamente cuando la exposición justifica la profilaxis. El esquema recomendado actualmente tiene una duración de 28 días y debe acompañarse de seguimiento clínico y pruebas posteriores para descartar una infección adquirida durante la exposición.
Integración de todas las estrategias
Las recomendaciones descritas forman un sistema preventivo coherente. La detección universal busca identificar la infección antes de que aparezcan complicaciones y antes de que continúe la transmisión no reconocida. El tratamiento antirretroviral temprano reduce la progresión de la enfermedad y la transmisión sexual. La profilaxis preexposición protege a personas seronegativas que presentan riesgo sustancial de futuras exposiciones. Los preservativos proporcionan una barrera complementaria frente al virus y otras infecciones de transmisión sexual. Finalmente, la profilaxis posexposición constituye una intervención de emergencia destinada a impedir que una exposición reciente se convierta en una infección establecida.
La característica esencial de este modelo es que cada intervención actúa en un momento diferente. La detección actúa sobre la infección ya existente pero todavía no diagnosticada; el tratamiento actúa sobre la persona infectada y reduce tanto la enfermedad como la transmisibilidad; la profilaxis preexposición actúa antes de una exposición futura; y la profilaxis posexposición actúa inmediatamente después de una exposición potencial. La combinación de estas intervenciones permite abordar prácticamente toda la secuencia epidemiológica de la infección.
En consecuencia, la prevención óptima del virus de la inmunodeficiencia humana no consiste en elegir entre diagnóstico, tratamiento, profilaxis preexposición, preservativos o profilaxis posexposición. Consiste en seleccionar e integrar las intervenciones apropiadas según el estado serológico y el patrón de exposición de cada persona. La evidencia científica demuestra que la prevención combinada aumenta las posibilidades de reducir la adquisición y transmisión del virus, mientras que el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato convierten la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en una enfermedad susceptible de control clínico prolongado y, cuando se alcanza y mantiene la supresión viral, en una condición con riesgo sexual de transmisión prácticamente nulo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cardo, D. M., Culver, D. H., Ciesielski, C. A., Srivastava, P. U., Marcus, R., Abiteboul, D., Heptonstall, J., Ippolito, G., Lot, F., McKibben, P. S., & Bell, D. M. (1997). A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine, 337(21), 1485–1490. https://doi.org/10.1056/NEJM199711203372101
- Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Preventing HIV. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing HIV
- Centers for Disease Control and Prevention. (2026). Clinical guidance for PrEP. Centers for Disease Control and Prevention: Clinical Guidance for PrEP
- Centers for Disease Control and Prevention. (2026). Preventing HIV with PrEP. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing HIV with PrEP
- Centers for Disease Control and Prevention. (2025). Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV—United States, 2025. Morbidity and Mortality Weekly Report, 74(RR-1). Centers for Disease Control and Prevention: Antiretroviral Postexposure Prophylaxis
- Grant, R. M., Lama, J. R., Anderson, P. L., McMahan, V., Liu, A. Y., Vargas, L., Goicochea, P., Casapía, M., Guanira-Carranza, J. V., Ramirez-Cardich, M. E., Montoya-Herrera, O., Fernández, T., Veloso, V. G., Buchbinder, S. P., Chariyalertsak, S., Schechter, M., Bekker, L.-G., Mayer, K. H., Kallas, E. G., … Glidden, D. V. (2010). Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. New England Journal of Medicine, 363(27), 2587–2599. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011205
- Hargreaves, J. R., Delany-Moretlwe, S., Hallett, T. B., Johnson, S., Kapiga, S., Bhattacharjee, P., Dallabetta, G., & Garnett, G. P. (2016). The HIV prevention cascade: Integrating theories of epidemiological, behavioural, and social science into programme design and monitoring. The Lancet HIV, 3(7), e318–e322. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(16)30063-7
- HPTN 052 Study Team. (2016). Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine, 375(9), 830–839. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600693
- Rotheram-Borus, M. J., Swendeman, D., & Chovnick, G. (2009). The past, present, and future of HIV prevention: Integrating behavioral, biomedical, and structural intervention strategies for the next generation of HIV prevention. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 143–167.
- The INSIGHT START Study Group. (2015). Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. New England Journal of Medicine, 373(9), 795–807. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1506816
- United States Preventive Services Task Force. (2019). Screening for HIV infection: United States Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 321(23), 2326–2336.
Aprende administración paso a paso
ADMINISTRACION DESDE CERO
