La anafilaxis es la manifestación más grave y potencialmente mortal de la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos debido a su inicio rápido y a los efectos sistémicos que pueden llevar a un colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria y disfunción orgánica. Estas células inmunitarias, particularmente los mastocitos y los basófilos, juegan un papel crucial en la respuesta alérgica del cuerpo. Al entrar en contacto con un alérgeno, estas células liberan una variedad de mediadores químicos, incluidos la histamina, citoquinas, prostaglandinas y leucotrienos, que provocan alteraciones fisiológicas generalizadas. Esta cascada de eventos inmunológicos puede causar cambios significativos en el tono vascular, contracción de las vías respiratorias y función del músculo liso, lo que contribuye a la naturaleza potencialmente mortal de la anafilaxis.
La fisiopatología de la anafilaxis comienza cuando una persona está sensibilizada a un alérgeno, generalmente tras una exposición previa. La sensibilización ocurre cuando el sistema inmunológico genera anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) contra el alérgeno específico. Estos anticuerpos IgE se unen a la superficie de los mastocitos y basófilos, los cuales se distribuyen en los tejidos de la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal y otras superficies mucosas. En exposiciones posteriores al mismo alérgeno, este se une a la IgE en estas células inmunitarias, lo que desencadena su activación y degranulación. Esto da lugar a la liberación de una serie de mediadores que provocan vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción del músculo liso y secreción de moco, lo que finalmente conduce a los síntomas agudos y graves característicos de la anafilaxis.
La gravedad de la anafilaxis proviene de su capacidad para involucrar múltiples sistemas orgánicos. Una de las características distintivas de la anafilaxis es la caída repentina de la presión arterial (hipotensión), lo que puede llevar a un shock y daño en los órganos si no se trata rápidamente. La implicación del sistema cardiovascular, como una caída de la presión arterial sistólica por debajo de los 90 mm Hg o una disminución del 30 % con respecto a la línea base del paciente, es un indicador crítico de anafilaxis. Además, la anafilaxis puede dar lugar a un compromiso respiratorio debido a broncoconstricción, edema de las vías respiratorias o laringoespasmo anafiláctico, lo que genera dificultad para respirar, sibilancias o incluso obstrucción total de las vías respiratorias. Además, la liberación de mediadores también puede resultar en la implicación de la piel o las mucosas, incluida la urticaria, angioedema o eritema, que puede acompañarse de síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea o dolor abdominal.
El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y la Red de Alergia Alimentaria y Anafilaxis definen la anafilaxis según criterios específicos que implican la exposición a un alérgeno seguida de la aparición aguda de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas pueden incluir una combinación de síntomas como la implicación de la piel o las mucosas, compromiso respiratorio, hipotensión o síntomas gastrointestinales persistentes. Los criterios para el diagnóstico incluyen tres escenarios principales: (1) exposición a un alérgeno seguida de la aparición aguda de la enfermedad con implicación de la piel o las mucosas y con compromiso respiratorio o hipotensión; (2) exposición a un alérgeno probable seguida de la aparición aguda de dos o más de los siguientes síntomas: implicación de la piel o las mucosas, compromiso respiratorio, hipotensión y síntomas gastrointestinales persistentes; y (3) exposición a un alérgeno conocido seguida de hipotensión.
La anafilaxis dependiente de IgE es más común en pacientes que han sido sensibilizados previamente a un alérgeno. En estos casos, el sistema inmunológico ya ha producido anticuerpos IgE específicos contra el alérgeno, lo que prepara a los mastocitos y basófilos para responder de manera agresiva ante una exposición posterior. Esta anafilaxis mediada por IgE suele estar asociada con alérgenos como alimentos, venenos de insectos y ciertos medicamentos. Es importante señalar que la anafilaxis mediada por IgE no puede ocurrir en una primera exposición a estos alérgenos porque el sistema inmunológico requiere una sensibilización previa para producir los anticuerpos IgE correspondientes.
Sin embargo, no todos los casos de anafilaxis son dependientes de IgE. También existen reacciones no mediadas por IgE o «anafilactoides», que pueden ocurrir en la primera exposición a ciertas sustancias, incluidos los medios de contraste radiológicos, algunos medicamentos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroides, opioides y vancomicina) e incluso algunas vacunas, como las vacunas de ARN mensajero contra el COVID-19. Estas reacciones, aunque similares en su presentación clínica a la anafilaxis mediada por IgE, implican mecanismos inmunológicos diferentes. En estos casos, la activación del sistema inmunológico no depende de la sensibilización previa a través de anticuerpos IgE, sino que puede involucrar la activación directa de mastocitos u otras células inmunitarias, lo que da lugar a una respuesta sistémica igualmente grave.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de la anafilaxis suelen comenzar dentro de los 30 minutos posteriores a la exposición inicial al alérgeno, aunque en casos raros pueden aparecer varias horas después. Esta rápida respuesta clínica se debe a la liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos, que desencadenan una serie de alteraciones fisiológicas en múltiples sistemas orgánicos. Los síntomas y signos de la anafilaxis pueden variar en su presentación, pero generalmente incluyen cuatro manifestaciones principales que reflejan la afectación sistémica grave:
-
Manifestaciones dérmicas: Los síntomas cutáneos son uno de los primeros signos de la anafilaxis y se presentan con mayor frecuencia. Estos incluyen la urticaria (ronchas o habones elevados en la piel), enrojecimiento (eritema) y erupciones moteadas. Estas manifestaciones son causadas por la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios, lo que lleva a una vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, provocando la fuga de líquido hacia los tejidos superficiales. Además, los pacientes suelen experimentar prurito (picazón) debido a la irritación de los nervios periféricos en la piel.
-
Dificultad respiratoria: La anafilaxis puede afectar gravemente las vías respiratorias debido a varios mecanismos. La broncoconstricción (estrechamiento de las vías respiratorias) y el espasmo bronquial son comunes y pueden dar lugar a sibilancias y dificultad para respirar. Además, la anafilaxis puede inducir la formación de edema en la mucosa respiratoria, lo que puede generar estridor (un sonido agudo producido por la obstrucción de las vías respiratorias superiores) y angioedema en las vías respiratorias, lo que puede resultar en una obstrucción significativa de las mismas, dificultando la respiración. Estos cambios pueden progresar rápidamente hacia una insuficiencia respiratoria si no se corrigen a tiempo.
-
Síntomas gastrointestinales: La implicación del sistema gastrointestinal es frecuente, especialmente en las reacciones alérgicas mediadas por alimentos. Los pacientes pueden experimentar cólicos abdominales intensos, vómitos y diarrea, que son el resultado de la acción de mediadores como las prostaglandinas y los leucotrienos, los cuales inducen contracciones en el músculo liso del tracto gastrointestinal. Estas contracciones, junto con la inflamación de la mucosa intestinal, pueden provocar malestar abdominal significativo y evacuaciones intestinales frecuentes y líquidas.
-
Hipotensión: La caída de la presión arterial es una característica definitoria de la anafilaxis grave. La liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios provoca vasodilatación generalizada, lo que resulta en una disminución abrupta de la resistencia vascular periférica y, por ende, en la caída de la presión arterial. La hipotensión en el contexto de la anafilaxis puede progresar rápidamente hacia un shock anafiláctico, lo que compromete la perfusión de los órganos vitales, aumentando el riesgo de disfunción multiorgánica y, en última instancia, de muerte si no se trata con urgencia.
La anafilaxis es una condición potencialmente fatal, particularmente si no se administra tratamiento adecuado de manera oportuna. La rapidez con que los mediadores inmunológicos afectan al organismo, desencadenando una cascada de eventos fisiopatológicos, puede llevar a un deterioro clínico rápido, con afectación de varios órganos vitales. La intervención temprana con epinefrina y otras medidas terapéuticas es crucial para revertir los efectos de la anafilaxis y prevenir resultados fatales. Sin tratamiento, la progresión de los síntomas puede ser fulminante, llevando a la insuficiencia respiratoria y cardiovascular, lo que subraya la urgencia de un reconocimiento rápido y la aplicación inmediata de tratamiento en cualquier situación de sospecha de anafilaxis.
Exámenes diagnósticos
La evaluación de laboratorio realizada poco después del inicio de los síntomas puede ser útil para apoyar el diagnóstico de anafilaxis, pero no debe sustituir el tratamiento urgente, que es crucial para evitar complicaciones graves y potencialmente mortales. La anafilaxis es una reacción alérgica aguda que implica la liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos, lo que provoca una serie de cambios fisiológicos en el cuerpo. Los resultados de laboratorio pueden proporcionar información importante sobre la magnitud de la respuesta inmunitaria, pero su utilidad debe considerarse dentro del contexto clínico general y no como un retraso para el tratamiento inmediato.
Uno de los biomarcadores más útiles para confirmar la anafilaxis es la triptasa sérica, una enzima que se libera específicamente durante la degranulación de mastocitos. La triptasa sérica se eleva en las primeras 4 a 6 horas después del inicio de los síntomas, por lo que resulta particularmente valiosa para confirmar un episodio de anafilaxis en esta ventana temporal. Dado que la triptasa es un marcador específico de la activación de mastocitos, su medición puede ser indicativa de que la anafilaxis está ocurriendo, lo que puede ayudar a corroborar el diagnóstico, especialmente en casos en los que la presentación clínica sea ambigua o atípica. Sin embargo, no se debe esperar a obtener resultados de laboratorio antes de administrar el tratamiento, ya que el manejo inmediato es fundamental para evitar consecuencias fatales.
Por otro lado, la histamina plasmática también se eleva durante la anafilaxis, pero su pico se alcanza aproximadamente 30 minutos después del inicio de los síntomas. Esto hace que sea difícil obtener muestras durante los niveles máximos de histamina, lo que limita su utilidad clínica en el diagnóstico temprano. Aunque la medición de histamina puede ser útil en algunos casos, su utilidad está condicionada por la temporalidad y la disponibilidad de la muestra en el momento adecuado.
Además del diagnóstico inicial, la derivación a un alergólogo es fundamental para el manejo a largo plazo de los pacientes que han experimentado una anafilaxis. Esto se debe a la preocupación por reacciones alérgicas futuras y a la necesidad de proporcionar educación adecuada sobre la prevención y el tratamiento de episodios anafilácticos. Los pacientes deben ser informados sobre la identificación de posibles desencadenantes de reacciones alérgicas y sobre el uso adecuado de medicamentos, como la epinefrina autoinyectable, en caso de que se presenten nuevos episodios. La consulta con un alergólogo también permite la planificación de estrategias de desensibilización, en caso de que sea necesario.
El diagnóstico de la causa subyacente de la anafilaxis generalmente se realiza mediante pruebas de IgE sérica específicao pruebas cutáneas para alérgenos sospechosos. Sin embargo, estas pruebas son más confiables cuando se realizan entre 4 y 6 semanas después de una reacción grave, debido a un fenómeno conocido como el período refractario post-reacción. Durante este período, los niveles de IgE consumidos durante el episodio anafiláctico no se han regenerado completamente, lo que puede llevar a falsos negativos si se realizan las pruebas demasiado pronto. Esto resalta la importancia de la paciencia en el proceso diagnóstico, ya que el sistema inmunológico necesita tiempo para restablecer sus niveles de IgE antes de realizar las pruebas para una evaluación adecuada.
La valoración predictiva positiva de estas pruebas depende en gran medida de una relación temporal sugerente con la exposición al alérgeno sospechoso. La correlación precisa entre el tiempo de exposición al alérgeno y la aparición de la reacción es crucial para interpretar los resultados de las pruebas de forma efectiva. Esto significa que la historia clínica detallada y la evaluación clínica continua son esenciales para guiar el diagnóstico y el tratamiento posterior, mientras que las pruebas de laboratorio proporcionan información adicional que debe integrarse con otros hallazgos clínicos.
Tratamiento
La administración de epinefrina intramuscular es el pilar fundamental del tratamiento de la anafilaxis y debe ser iniciada sin demora al sospechar que un paciente está experimentando una reacción alérgica grave. La epinefrina actúa como un vasoconstrictor potente, lo que ayuda a revertir la vasodilatación generalizada y la pérdida de líquidos que caracterizan la anafilaxis. La dosis recomendada es de 0.01 mg/kg de una solución de epinefrina 1:1000 (1 mg/mL), con un máximo de 0.5 mg en adultos. Esta intervención debe ser administrada lo antes posible, ya que la anafilaxis es una condición que progresa rápidamente, y retrasar el tratamiento puede resultar en complicaciones graves, como el shock anafiláctico o la insuficiencia respiratoria.
La epinefrina intramuscular es la primera línea de defensa debido a su capacidad para contrarrestar eficazmente varios de los mecanismos fisiopatológicos de la anafilaxis. En primer lugar, la epinefrina promueve la vasoconstricción al activar los receptores alfa-adrenérgicos en los vasos sanguíneos, lo que ayuda a contrarrestar la hipotensión y restablecer la presión arterial. Además, al activar los receptores beta-adrenérgicos en los músculos lisos bronquiales, la epinefrina facilita la broncodilatación, lo que alivia la obstrucción de las vías respiratorias y mejora la respiración, un aspecto crucial dado el compromiso respiratorio frecuente en la anafilaxis. La epinefrina también reduce la liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos, contribuyendo a mitigar la respuesta alérgica y limitando la propagación de la inflamación.
No existen contraindicaciones absolutas para la administración de epinefrina intramuscular en el contexto de la anafilaxis, ya que los beneficios de este tratamiento superan ampliamente cualquier riesgo potencial en este escenario. Aunque la epinefrina puede tener efectos secundarios, como aumento de la frecuencia cardíaca o hipertensión temporal, estos efectos son generalmente mucho menos peligrosos que los riesgos asociados con no tratar la anafilaxis. En situaciones de anafilaxis grave, la rapidez y efectividad de la epinefrina en estabilizar al paciente es mucho más crucial que los posibles efectos adversos a corto plazo, los cuales pueden ser manejados posteriormente.
Además de la epinefrina, se deben implementar medidas de apoyo, tales como la administración de oxígeno, líquidos intravenosos y, si es necesario, la gestión de las vías respiratorias, que son fundamentales para asegurar la oxigenación y la perfusión adecuada en casos de shock o insuficiencia respiratoria. La administración de líquidos intravenosos es particularmente importante para mantener el volumen circulante y evitar la deshidratación y la caída de la presión arterial.
Las terapias auxiliares, como los antihistamínicos, los broncodilatadores y los corticosteroides, pueden ser útiles en el manejo de la anafilaxis, pero no deben considerarse como tratamiento de primera línea. Los antihistamínicos, que bloquean los efectos de la histamina liberada durante la anafilaxis, pueden ayudar a reducir los síntomas cutáneos y de picazón, pero no son efectivos para revertir los efectos más graves, como la broncoconstricción y la hipotensión. Los broncodilatadores, como los inhaladores de salbutamol, pueden ser útiles para aliviar los síntomas respiratorios, pero no abordan las causas subyacentes de la anafilaxis y no son suficientes para tratar el episodio en su totalidad. Los corticosteroides, que tienen efectos antiinflamatorios, pueden ser beneficiosos en el manejo a largo plazo de la inflamación, pero su acción es lenta y no proporcionan alivio inmediato durante una crisis anafiláctica.
En cuanto a la epinefrina autoadministrada, esta es crucial para los pacientes con antecedentes de anafilaxis o aquellos en riesgo de futuras reacciones graves. Tener acceso a un autoinyector de epinefrina y administrarlo a los primeros signos de una recurrencia de anafilaxis puede salvar vidas, ya que reduce significativamente el riesgo de progresión hacia un shock anafiláctico o de insuficiencia respiratoria. La rapidez con que se administra la epinefrina en tales situaciones es clave para prevenir complicaciones graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Shaker MS et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145:1082. [PMID: 32001253]
