Los aneurismas saculares, comúnmente conocidos como aneurismas «berry», son dilataciones anormales en la pared de las arterias que suelen presentarse en las bifurcaciones arteriales. Esta predilección por las bifurcaciones se puede explicar por la hemodinámica vascular: en estas áreas, las fuerzas de cizallamiento y presión son particularmente altas, lo que puede contribuir a la debilidad de la pared arterial. Esta debilidad, combinada con factores genéticos y hemodinámicos, propicia la formación de estos aneurismas.
Un rasgo notable de los aneurismas saculares es su frecuencia de presentación en múltiples ocasiones, observándose en aproximadamente el 20% de los casos. Este fenómeno puede estar relacionado con predisposiciones genéticas que afectan la integridad de la pared vascular y, por ende, aumentan la susceptibilidad a la formación de múltiples aneurismas.
La mayoría de los aneurismas saculares son asintomáticos, lo que significa que a menudo no causan síntomas hasta que se presentan complicaciones graves, como la hemorragia subaracnoidea. Esta asintomatología se debe en parte a que los aneurismas pueden crecer lentamente y no ejercen presión significativa sobre las estructuras circundantes hasta que alcanzan un tamaño considerable o se rompen.
Los aneurismas saculares tienen asociaciones clínicas bien establecidas. Se encuentran frecuentemente en pacientes con enfermedad poliquística renal, donde las alteraciones en la estructura vascular pueden ser tanto genéticas como adquiridas. Asimismo, se relacionan con la enfermedad de Moyamoya, el hiperaldosteronismo familiar tipo 1 y la coartación de la aorta, condiciones que también afectan la hemodinámica y la estructura de los vasos sanguíneos.
Entre los factores de riesgo para la formación de aneurismas se incluyen el consumo de tabaco, la hipertensión arterial y el sexo femenino. Estudios han demostrado que las mujeres tienen una mayor predisposición a desarrollar aneurismas, lo que sugiere una interacción compleja entre factores hormonales y vasculares.
Geográficamente, la mayoría de estos aneurismas se localizan en la porción anterior del círculo de Willis, particularmente en las arterias comunicantes anterior y posterior, así como en la bifurcación de la arteria cerebral media y la arteria carótida interna. Por otro lado, los aneurismas micóticos, que son el resultado de un embolismo séptico, tienden a aparecer en vasos más distales y frecuentemente en la superficie cortical del cerebro.
La complicación más significativa asociada con los aneurismas intracraneales es la hemorragia subaracnoidea, que puede ser fatal o provocar secuelas neurológicas severas. Este evento ocurre cuando un aneurisma se rompe, liberando sangre en el espacio subaracnoideo, lo que a su vez genera un aumento de la presión intracraneal y puede inducir a un accidente cerebrovascular. La identificación y manejo de los aneurismas saculares son, por lo tanto, de suma importancia en la práctica clínica, dado su potencial para ocasionar complicaciones severas.
Manifestaciones clínicas
Los aneurismas pueden ocasionar déficits neurológicos focales al ejercer presión sobre estructuras adyacentes del sistema nervioso central. Esta compresión puede interferir con la función normal de los nervios o de las áreas cerebrales cercanas, lo que resulta en síntomas que varían desde debilidad muscular y alteraciones sensoriales hasta déficits cognitivos, dependiendo de la ubicación específica del aneurisma y de las estructuras afectadas.
Sin embargo, la mayoría de los aneurismas saculares son asintomáticos o solo producen síntomas inespecíficos, como cefaleas leves o malestar general, hasta que se produce una ruptura. En el momento de la ruptura, ocurre una hemorragia subaracnoidea, que es la liberación de sangre en el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro. Este evento catastrófico provoca un aumento súbito de la presión intracraneal y puede desencadenar una serie de manifestaciones clínicas graves.
Las manifestaciones de una hemorragia subaracnoidea incluyen un inicio repentino de un dolor de cabeza intenso, a menudo descrito como «el peor dolor de cabeza de la vida», acompañado de síntomas como náuseas, vómitos, alteraciones del estado de conciencia y rigidez de nuca. Estas manifestaciones son indicativas de una irritación meníngea y pueden progresar a complicaciones más severas, como vasoespasmo cerebral, que puede conducir a un accidente cerebrovascular isquémico.
Exámenes diagnósticos
La evaluación definitiva de los aneurismas intracraneales se lleva a cabo mediante la angiografía por sustracción digital, que implica estudios bilaterales de las arterias carótidas y vertebrales. Este método permite una visualización detallada de los vasos sanguíneos, facilitando la identificación precisa del tamaño y la ubicación de la lesión. Además, la angiografía puede revelar la presencia de múltiples aneurismas, lo que es relevante dado que aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes presenta más de un aneurisma. En casos de ruptura, la angiografía puede también evidenciar espasmo arterial, un fenómeno que puede complicar el manejo y el pronóstico del paciente.
Aunque la angiografía por sustracción digital es el estándar de referencia, las modalidades de imagen como la tomografía computarizada (CT) y la angiografía por resonancia magnética (MR) son útiles en contextos específicos, aunque no suelen ser adecuadas cuando se contempla un tratamiento quirúrgico. Esto se debe a que estas técnicas pueden no proporcionar la resolución necesaria para detectar lesiones pequeñas o múltiples, que son características de la patología aneurismática. Además, la identificación de aneurismas pequeños es crucial para un manejo efectivo, ya que estos pueden comportarse de manera diferente y requerir intervenciones específicas.
Sin embargo, las técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética pueden ser valiosas para la detección inicial de aneurismas en individuos que tienen antecedentes familiares significativos, especialmente aquellos con dos o más familiares de primer grado que han sido diagnosticados con aneurismas intracraneales. Este enfoque es importante para la identificación temprana en poblaciones de riesgo, permitiendo una vigilancia adecuada y, potencialmente, intervenciones preventivas.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los aneurismas intracraneales es la prevención de la hemorragia, que representa la complicación más grave asociada con esta patología. En el caso de aneurismas que han experimentado una ruptura, la gestión y el tratamiento se detallaron previamente en la sección dedicada a la hemorragia subaracnoidea, donde se discuten las intervenciones necesarias para estabilizar al paciente y tratar la hemorragia resultante.
Para aquellos aneurismas que son sintomáticos pero no han sufrido ruptura, es esencial considerar un tratamiento inmediato, ya sea mediante técnicas quirúrgicas convencionales o mediante enfoques endovasculares. La decisión de intervenir es fundamental, ya que estos aneurismas pueden llevar a un deterioro neurológico significativo si no se tratan adecuadamente.
Por otro lado, la evaluación y el manejo de aneurismas asintomáticos que se descubren incidentalmente presentan una complejidad adicional. La decisión de optar por un tratamiento activo o un enfoque de vigilancia dependerá de diversos factores, entre ellos el tamaño y la localización del aneurisma, los factores de riesgo asociados a su posible ruptura y la morbilidad relacionada con el tratamiento. Es decir, la intervención puede conllevar riesgos inherentes que deben sopesarse frente a los beneficios de prevenir una potencial ruptura.
Para facilitar esta toma de decisiones, se han desarrollado herramientas de evaluación de riesgos que permiten cuantificar la probabilidad de ruptura de un aneurisma y ayudar a los médicos a determinar el curso de acción más apropiado. Estos modelos consideran aspectos como el tamaño del aneurisma, que es un predictor conocido de ruptura; la localización, dado que ciertas ubicaciones son más proclives a la ruptura; y los antecedentes clínicos del paciente, como la hipertensión arterial o el tabaquismo, que pueden influir en la estabilidad del aneurisma.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
