Las anomalías vasculares de la arteria coronaria y la aorta durante el embarazo representan un desafío significativo en la atención médica, debido a los cambios fisiológicos y hemodinámicos que ocurren en el organismo de la mujer gestante. Durante el embarazo, el cuerpo experimenta una serie de transformaciones que incluyen un aumento en el volumen sanguíneo, cambios en la resistencia vascular y modificaciones en la dinámica del flujo sanguíneo. Estas alteraciones pueden predisponer a las mujeres a diversas complicaciones cardiovasculares, incluyendo anomalías en las arterias coronarias y la aorta.
Uno de los factores clave que contribuyen a estas anomalías es el cambio en el perfil hormonal que se produce durante la gestación. Las hormonas, como los estrógenos y la progesterona, inducen modificaciones en el tejido conectivo, lo que puede debilitar la estructura vascular. Esta debilidad puede resultar en condiciones como la disección aórtica, que es una separación de las capas de la pared aórtica. Las mujeres que presentan síndromes genéticos como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Loeys-Dietz son especialmente vulnerables a estas complicaciones. En estos casos, el riesgo se multiplica debido a las alteraciones inherentes en la estructura del tejido conectivo, lo que hace que sus vasos sanguíneos sean más propensos a la lesión.
El tercer trimestre del embarazo es particularmente crítico, ya que los cambios hemodinámicos son más pronunciados y el estrés sobre el sistema cardiovascular se incrementa. En esta fase, las anomalías vasculares pueden manifestarse con mayor frecuencia, lo que puede llevar a eventos adversos como la disección coronaria, la trombosis y la aterosclerosis. La disección coronaria, en particular, ha sido identificada como una de las causas más frecuentes de síndrome coronario agudo en mujeres embarazadas. Durante el periodo posparto, el riesgo de complicaciones cardiovasculares también se mantiene elevado debido a los cambios bruscos en la hemodinamia y al regreso del volumen sanguíneo a niveles pregestacionales.
Además, en algunos casos, se ha observado la presencia de émbolos paradójicos que pueden atravesar un foramen oval permeable hacia las arterias coronarias, contribuyendo al desarrollo de infartos. Este fenómeno es más probable en mujeres con condiciones preexistentes que afectan la integridad del sistema vascular.
El síndrome coronario agudo es un evento cardiovascular que ocurre en una tasa de 2.8 a 8.1 por cada 1,000,000 embarazos. Esta condición es más prevalente en mujeres mayores de 35 años, un grupo demográfico que puede enfrentar mayores riesgos cardiovasculares debido a la combinación de factores hormonales, metabólicos y fisiológicos asociados con la gestación. Durante el embarazo, el organismo experimenta cambios significativos en el sistema circulatorio, que pueden incluir un aumento en el volumen sanguíneo y alteraciones en la función vascular, predisponiendo a las mujeres a condiciones como la disección de la aorta y otras arterias.
Estos riesgos son particularmente marcados en mujeres que padecen síndromes genéticos como Marfan, Ehlers-Danlos o Loeys-Dietz. Estas condiciones se caracterizan por alteraciones en el tejido conectivo, lo que hace que los vasos sanguíneos sean más vulnerables a lesiones. La debilitación de las paredes vasculares puede resultar en disecciones, donde las capas de la arteria se separan, creando un canal que puede comprometer el flujo sanguíneo y, en consecuencia, aumentar el riesgo de eventos isquémicos en el corazón.
El riesgo de presentar un síndrome coronario agudo es más alto en el tercer trimestre del embarazo. Durante este periodo, el estrés hemodinámico sobre el sistema cardiovascular aumenta, lo que puede desencadenar complicaciones como la disección coronaria, la trombosis y la aterosclerosis, condiciones que presentan una prevalencia similar entre las mujeres embarazadas. La disección coronaria, en particular, ha sido identificada como la causa más común de síndrome coronario agudo en algunos estudios, y su incidencia tiende a ser máxima en el periodo inmediato posterior al parto. Este aumento del riesgo puede deberse a los cambios bruscos en la hemodinamia y a la posible presencia de estados procoagulantes.
Además, se ha documentado la implicación de émbolos paradójicos, que son partículas que pueden atravesar un foramen oval permeable, un defecto cardíaco común en la población general. Estos émbolos pueden desplazarse desde las venas hacia las arterias coronarias, contribuyendo a la occlusión y, por ende, a la aparición de un infarto.
El manejo clínico de un síndrome coronario agudo durante el embarazo es fundamentalmente similar al de otros pacientes que presentan infarto agudo, aunque con consideraciones especiales en función de la situación clínica particular de la paciente. En casos donde se identifique un trastorno del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan o Ehlers-Danlos, las decisiones terapéuticas pueden diferir significativamente debido al riesgo elevado de complicaciones, como la disección no aterosclerótica de las arterias. En tales circunstancias, la intervención coronaria puede resultar riesgosa, ya que una manipulación inadecuada podría agravar la disección existente.
La mayoría de los casos se benefician de un enfoque conservador, que puede incluir la monitorización cuidadosa y el manejo médico optimizado. Sin embargo, en situaciones de disección aórtica extensa, puede ser necesario recurrir a la intervención quirúrgica. Esta decisión debe ser tomada con cautela, dado que los pacientes con síndrome de Marfan, en particular, tienen una mayor susceptibilidad a la expansión de la aorta durante el embarazo. Cuando el diámetro aórtico supera los 4.5 centímetros, se desaconseja el embarazo, dado que los riesgos de complicaciones severas aumentan drásticamente.
Además, existen datos que sugieren que el riesgo de disección aórtica puede aumentar incluso en pacientes con un diámetro aórtico considerado razonable para la reparación electiva, es decir, cuando la raíz aórtica es mayor de 4.0 centímetros en mujeres con síndrome de Marfan que están contemplando el embarazo. Este contexto resalta la importancia de una evaluación exhaustiva antes de decidir el embarazo, así como la necesidad de un seguimiento estrecho durante todo el proceso.
El infarto agudo en el embarazo se asocia con una mortalidad materna del 8% y una alta incidencia de parto prematuro, alcanzando hasta el 56%. Estos datos subrayan la necesidad de una atención médica adecuada y urgente. En caso de que se requiera una intervención coronaria percutánea, se recomienda el uso de stents farmacológicos en lugar de stents de metal desnudo, dado que los primeros han demostrado ser más efectivos y tienen un menor riesgo de trombosis.
Respecto a la farmacoterapia, algunos medicamentos han mostrado ser seguros durante el embarazo, incluyendo la aspirina, los beta-bloqueadores, el clopidogrel, la heparina o enoxaparina, y los nitratos. Por otro lado, hay medicamentos que no se consideran seguros, como los inhibidores de aldosterona, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los anticoagulantes orales de acción directa y las estatinas. En situaciones críticas, también se pueden utilizar fibrinolíticos, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, bivalirudina y bloqueadores de los canales de calcio, siempre sopesando cuidadosamente los riesgos y beneficios.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Tweet MS et al. Pregnancy-associated myocardial infarction: prevalence, causes, and interventional management. Circ Cardiovasc Interv. 2020 Aug 1. [Epub ahead of print] [PMID: 32862672]
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
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Originally posted on 27 de septiembre de 2024 @ 10:04 PM
