La terapia de reemplazo de estrógenos (TRE) ha demostrado beneficios sustanciales en la salud y supervivencia global de las mujeres que inician este tratamiento antes de los 60 años o dentro de los primeros diez años posteriores a la menopausia. Estos beneficios han sido corroborados por estudios epidemiológicos de gran escala donde se observa una notable reducción del 46 % en la mortalidad por todas las causas entre las mujeres que utilizaron TRE dentro de dicho intervalo de tiempo, con un impacto particularmente significativo en la disminución de la mortalidad cardiovascular.
El mecanismo detrás de estos efectos protectores parece estar relacionado, en parte, con una reducción en los niveles séricos de lipoproteína(a), una partícula lipídica altamente aterogénica. Este efecto se observa tanto cuando se administra estrógeno solo como cuando se combina con un progestágeno. Asimismo, se ha documentado una mejora en los niveles de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL), especialmente cuando el estrógeno se administra sin un progestágeno, aunque también se observan beneficios al incluirlo.
No obstante, este efecto protector sobre la mortalidad disminuye progresivamente con la edad. En mujeres de entre 85 y 94 años no se evidenció una reducción significativa en la mortalidad. A pesar de ello, otros beneficios no relacionados con la supervivencia directa justifican la continuación de la TRE más allá de los primeros diez años posteriores a la menopausia.
Incluso en dosis bajas, la TRE mejora notablemente los sofocos y previene la osteoporosis posmenopáusica. En este sentido, se ha documentado una reducción del 33 % en las fracturas de cadera entre las mujeres tratadas con estrógenos.
Otros beneficios clínicamente relevantes incluyen la mejora de la lubricación vaginal y un posible aumento en el deseo sexual en algunas mujeres. Además, la TRE puede mejorar los trastornos del sueño y los síntomas leves de disfunción cognitiva, los cuales son comunes durante la transición menopáusica. El estrógeno sin oposición ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión asociada con la perimenopausia; sin embargo, la adición de un progestágeno podría atenuar este beneficio.
Existen también datos que sugieren que la TRE podría aliviar dolores articulares generalizados, dolores corporales inespecíficos y la disminución de la función física reportada por algunas mujeres posmenopáusicas. A nivel dermatológico, se ha observado un aumento en la humedad y el grosor de la piel facial, así como una disminución de la seborrea, aunque estos efectos no se traducen en la prevención de las arrugas cutáneas.
En función de la evidencia clínica y epidemiológica disponible, la terapia de reemplazo de estrógenos se prescribe con mayor frecuencia a mujeres menores de 60 años o que se encuentran dentro de los primeros cinco a diez años posteriores al inicio de la menopausia. Este intervalo representa el periodo en el cual los síntomas vasomotores, genitourinarios y psicológicos son más intensos, y cuando los beneficios terapéuticos del estrógeno son más evidentes tanto en términos de calidad de vida como de reducción de riesgos cardiovasculares y óseos.
Dentro de las formulaciones disponibles, la vía transdérmica de administración del estrógeno es preferida sobre la vía oral. Esto se debe a que el estrógeno transdérmico evita el metabolismo hepático de primer paso, lo cual se traduce en un menor riesgo de eventos tromboembólicos, uno de los principales efectos adversos asociados al uso de estrógenos por vía sistémica.
En mujeres con útero intacto, la administración de estrógenos sin la coadministración de un progestágeno conlleva un riesgo significativo de hiperplasia endometrial y de hemorragia uterina disfuncional, debido al estímulo proliferativo continuo sobre el endometrio. Para mitigar este riesgo, se recomienda la incorporación de un progestágeno. Sin embargo, este enfoque terapéutico no está exento de consecuencias, ya que se ha asociado un aumento modesto pero clínicamente relevante del riesgo de cáncer de mama con el uso combinado de estrógenos y progestágenos.
Por esta razón, se aconseja utilizar la dosis mínima efectiva de estrógenos con el fin de reducir o evitar la necesidad de añadir un progestágeno. En los casos en que este último sea necesario, se recomienda optar por dosis más bajas o esquemas de administración intermitente. Alternativamente, el progestágeno puede administrarse localmente mediante dispositivos intrauterinos que liberan progesterona, lo que permite una acción directa sobre el endometrio con una menor exposición sistémica y, por ende, con un perfil de seguridad más favorable.
La indicación de la terapia de reemplazo estrogénico en mujeres hasta los 65 años está generalmente aceptada dentro de la práctica clínica y se alinea con las guías internacionales. La decisión de continuar esta terapia más allá de los 65 años debe ser individualizada. Dicha decisión debe considerar cuidadosamente la relación entre beneficios y riesgos, incluyendo el alivio sintomático de los sofocos, la prevención de la osteoporosis y la mejora del bienestar general. Este enfoque personalizado reconoce que, en determinadas mujeres, los beneficios persistentes pueden justificar la continuación del tratamiento más allá del límite etario convencional, siempre bajo una vigilancia clínica apropiada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cappola AR et al. Hormones and aging: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:1835. [PMID: 37326526]
- Crandall CJ et al. Management of menopausal symptoms: a review. JAMA. 2023;329:405. [PMID: 36749328]
- Gottschau M et al. Long-term health consequences after ovarian removal at benign hysterectomy: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2023;176:596. [PMID: 37068275]
- Hamoda H et al. Premature ovarian insufficiency, early menopause, and induced menopause. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023:101823. [PMID: 37802711]
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