El manejo eficaz del dolor postoperatorio es un componente esencial en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. En este contexto, los bloqueos de la pared abdominal guiados por ultrasonido han cobrado relevancia como técnicas regionales seguras y eficaces que permiten reducir el uso de opioides, mejorar la recuperación funcional y disminuir los efectos adversos relacionados con la analgesia sistémica.
Entre los bloqueos más utilizados se encuentran:
- el bloqueo del plano erector de la espina (ESP)
- el bloqueo de la vaina de los rectos, el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)
- el bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL).
Cada uno de estos procedimientos se basa en principios anatómicos específicos y tiene indicaciones particulares según el tipo de cirugía, el sitio de la incisión y las características del paciente.
Estos bloqueos permiten proporcionar analgesia somática —y en algunos casos visceral— para procedimientos que van desde laparoscopías ginecológicas y colecistectomías hasta nefrectomías, prostatectomías y cistectomías radicales. La elección del abordaje y la técnica adecuada depende de múltiples factores, incluyendo la localización de la incisión, el riesgo de complicaciones y la experiencia del operador.
Bloqueo del plano erector de la espina
El bloqueo del plano del músculo erector de la columna (ESP, Erector Spinae Plane Block), representa una técnica de anestesia regional relativamente reciente, cuyo desarrollo respondió a la necesidad de abordar el dolor torácico de origen neuropático de manera eficaz y menos invasiva. Fue descrito por primera vez en el año 2016, a partir de observaciones clínicas que demostraron su potencial analgésico al ser aplicado en el contexto del dolor torácico crónico. Desde entonces, su aplicación ha evolucionado sustancialmente, extendiéndose a múltiples escenarios quirúrgicos, especialmente en procedimientos torácicos y abdominales, donde se requiere un control adecuado del dolor postoperatorio sin comprometer la estabilidad hemodinámica ni interferir con las funciones neurológicas centrales.
La técnica consiste en la inyección de un anestésico local en un plano anatómico definido entre el proceso transverso de una vértebra torácica y la masa muscular del grupo erector de la columna. Esta disposición permite que el anestésico se distribuya ampliamente en sentido cefalocaudal (de la cabeza hacia los pies) y mediolateral (de la línea media hacia los costados del cuerpo), alcanzando una extensión considerable que puede abarcar entre cinco y nueve dermatomas, es decir, segmentos cutáneos inervados por raíces nerviosas específicas.
La elección del nivel vertebral para la administración del anestésico no es arbitraria, sino que se determina en función de las áreas anatómicas que se desea desensibilizar. Por ejemplo, en el contexto de cirugías abdominales, se ha demostrado que una inyección dirigida a nivel de los procesos transversos de las vértebras torácicas T7 a T9 permite cubrir con eficacia los dermatomas comprendidos entre T7 y T11. Esta cobertura es especialmente relevante para procedimientos como la colecistectomía laparoscópica, donde la analgesia del cuadrante superior derecho del abdomen es crucial.
La efectividad del bloqueo ESP se explica por la capacidad del anestésico local para difundirse desde el plano de inyección hacia el espacio paravertebral, lo que permite el bloqueo indirecto de las raíces nerviosas espinales dorsales y ventrales. Esta difusión parece estar facilitada por la presencia de los agujeros costotransversos, estructuras anatómicas que comunican el espacio profundo del plano muscular con las regiones paravertebrales. Sin embargo, aunque esta hipótesis es la más aceptada, el mecanismo preciso de dispersión del anestésico no ha sido completamente esclarecido mediante estudios anatómicos o de imagen, lo que sigue siendo objeto de investigación.
Una de las ventajas fundamentales del bloqueo ESP es su perfil de seguridad. A diferencia de otras técnicas más profundas o neuroaxiales, este abordaje se realiza a nivel superficial, lejos de estructuras críticas como la médula espinal o los grandes vasos. Esta característica lo convierte en una opción particularmente valiosa en pacientes con contraindicación para anestesia neuroaxial, como aquellos que reciben terapia anticoagulante. Además, permite la realización del bloqueo de forma unilateral o bilateral según las necesidades del procedimiento quirúrgico, sin aumentar de forma significativa el riesgo de complicaciones.
En el contexto postoperatorio inmediato, el bloqueo ESP ha demostrado proporcionar una analgesia eficaz durante las primeras horas tras la cirugía, con una duración estimada de al menos tres horas. Adicionalmente, contribuye a una notable disminución en el requerimiento de analgésicos sistémicos, como el tramadol, durante las primeras doce horas. Estudios comparativos han evidenciado que su efectividad supera a la del bloqueo subcostal oblicuo del plano transverso del abdomen (TAP), particularmente en intervenciones como la colecistectomía laparoscópica, donde el control del dolor visceral y somático es fundamental para una recuperación precoz.
Una ventaja técnica destacable es la posibilidad de insertar catéteres en el sitio del bloqueo antes del inicio de la cirugía. Esta estrategia permite la infusión continua de anestésico local durante el periodo postoperatorio sin interferir con el campo quirúrgico ni requerir reposicionamientos. En conjunto, estas características posicionan al bloqueo ESP como una herramienta versátil, segura y altamente eficaz dentro del arsenal de técnicas anestésicas regionales disponibles para el manejo multimodal del dolor.
Bloqueo de la vaina de los rectos
La vaina del músculo recto del abdomen constituye una estructura anatómica aponeurótica que envuelve al músculo recto del abdomen por sus caras anterior y posterior, brindando soporte y protección. Esta vaina se forma por la fusión ordenada de las aponeurosis de tres músculos de la pared abdominal: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen. La disposición de estas aponeurosis varía a lo largo del trayecto vertical del músculo, siendo especialmente relevante para procedimientos anestésicos regionales a nivel del abdomen.
El conocimiento detallado de la anatomía de esta estructura permite la implementación precisa del bloqueo de la vaina del recto abdominal, una técnica de anestesia regional que consiste en la inyección de un agente anestésico local en el plano comprendido entre la superficie profunda del músculo recto abdominal y la lámina posterior de su vaina. Al depositarse el anestésico en esta ubicación específica, se logra bloquear las terminaciones nerviosas sensitivas que discurren a lo largo del trayecto del músculo recto, generando una analgesia localizada en la misma mitad del abdomen (ipsilateral) al sitio de inyección.
La extensión del efecto analgésico está limitada por las características anatómicas de la vaina. Aunque el anestésico puede difundirse en dirección cefálica y caudal dentro de este plano fascial, dicha difusión no es ilimitada, lo que implica que la cobertura analgésica se restringe al número de dermatomas abarcados por la diseminación del anestésico dentro de la vaina. Además, al ser una técnica que actúa sobre un plano específico y no profundo, su efecto se concentra exclusivamente en el componente somático del dolor, sin afectar el dolor visceral, lo que la convierte en una estrategia ideal para procedimientos superficiales o para complementar otras técnicas de bloqueo en cirugías más extensas.
Cuando se realiza de forma bilateral, es decir, en ambos lados del abdomen, el bloqueo de la vaina de los rectos proporciona una analgesia eficaz para incisiones localizadas en la línea media o en sus proximidades, como ocurre frecuentemente en cirugías abiertas del abdomen medio. Esta analgesia somática se traduce en una disminución significativa del dolor postoperatorio, menor consumo de opioides y una recuperación postquirúrgica potencialmente más rápida. Asimismo, la implementación de catéteres en la vaina del recto, que permiten la infusión continua de anestésico local, ha demostrado un efecto analgésico comparable al de la analgesia epidural torácica en pacientes sometidos a laparotomía, con la ventaja adicional de evitar los riesgos inherentes a los abordajes neuroaxiales, como la hipotensión o el bloqueo motor.
En la cirugía laparoscópica, particularmente en procedimientos de cirugía bariátrica, se ha documentado que la combinación del bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) con el bloqueo de la vaina de los rectos optimiza el control del dolor. Esta combinación permite abordar tanto el componente somático lateral (mediante el bloqueo TAP) como el somático anterior medio (a través del bloqueo de la vaina), generando una cobertura analgésica más completa. Los resultados clínicos muestran una reducción significativa en el requerimiento de opioides postoperatorios, un mejor confort para el paciente y, en general, una disminución en las complicaciones relacionadas con el dolor mal controlado.
El bloqueo de la vaina del recto ha demostrado proporcionar una analgesia efectiva durante un periodo postoperatorio que puede extenderse hasta las 12 horas siguientes a la intervención. Además, su perfil de seguridad es favorable, dado que se trata de una técnica superficial, de fácil visualización ecográfica y con un bajo riesgo de complicaciones, al no implicar la punción de estructuras vasculares profundas ni nerviosas centrales.
Bloqueo del plano transverso del abdomen
El bloqueo del plano transverso del abdomen, comúnmente denominado bloqueo TAP (Transversus Abdominis Plane Block), es una técnica de anestesia regional desarrollada para proporcionar analgesia somática de la pared abdominal mediante la interrupción de la transmisión nerviosa en los nervios toracolumbares que inervan la región anterolateral del abdomen. Esta técnica se fundamenta en el conocimiento detallado de la anatomía de la musculatura abdominal y del trayecto de los nervios periféricos que discurren entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, lugar donde se realiza la infiltración de anestésico local.
Inicialmente, el abordaje del plano transverso fue ejecutado sin asistencia de imagen, guiado exclusivamente por referencias anatómicas superficiales, específicamente el triángulo lumbar de Petit. Este espacio anatómico se encuentra delimitado por el borde posterior del músculo oblicuo externo, el borde anterior del dorsal ancho y la cresta ilíaca. Sin embargo, su localización y dimensiones varían considerablemente entre los individuos, lo que limita la reproducibilidad y seguridad del procedimiento, especialmente en pacientes con obesidad, donde la identificación de los planos musculares por palpación es difícil o imprecisa.
En respuesta a estas limitaciones, en 2007 se introdujo la guía ecográfica como herramienta para realizar bloqueos TAP, lo que representó un avance significativo en términos de precisión y seguridad. La ecografía permite visualizar en tiempo real las capas musculares del abdomen, identificar con claridad el plano fascial entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, y guiar la aguja hacia el sitio adecuado para depositar el anestésico local. Esta metodología aumenta la tasa de éxito, reduce el riesgo de complicaciones y mejora la calidad del bloqueo.
Desde un punto de vista fisiológico, el bloqueo TAP busca interrumpir la conducción nerviosa de los nervios intercostales de T7 a T11, el nervio subcostal (T12), así como los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, ambos derivados de la raíz L1. Estos nervios, al atravesar el plano fascial mencionado, proveen inervación sensitiva a la piel, la fascia y la musculatura de la pared abdominal anterior y lateral. Por tanto, la infiltración adecuada del anestésico local en este plano logra una analgesia somática unilateral (ipsilateral) que supera en eficacia a las técnicas de infiltración de heridas, las cuales no alcanzan las ramas nerviosas profundas.
La elección del abordaje del bloqueo TAP depende del tipo y localización de la cirugía. En intervenciones que afectan al abdomen superior, el abordaje subcostal es el más indicado, ya que permite alcanzar los nervios cutáneos anteriores correspondientes a los dermatomas T6 a T9. Para procedimientos localizados en el abdomen inferior, como hernioplastias o ginecología quirúrgica, se recomiendan los abordajes lateral o posterior, que ofrecen mejor cobertura en los dermatomas T10 a L1.
La utilidad clínica del bloqueo TAP ha sido ampliamente demostrada en el contexto de la cirugía abdominal abierta y laparoscópica. Se ha documentado que su combinación con la infiltración de heridas proporciona una analgesia superior a la obtenida únicamente con infiltración. Además, ha mostrado beneficios en intervenciones específicas como la prostatectomía radical asistida por robot, cirugía renal mínimamente invasiva y cistectomía, donde el dolor postoperatorio puede ser significativo y afecta directamente la recuperación funcional del paciente.
No obstante, a pesar de los avances técnicos, se ha observado cierta variabilidad en la eficacia sensorial del bloqueo TAP, incluso cuando se realiza bajo guía ecográfica. Estudios clínicos y disecciones anatómicas en cadáveres han revelado que los nervios toracolumbares presentan patrones de ramificación complejos e irregulares, lo cual podría explicar la naturaleza a veces inconsistente de la cobertura sensitiva. Esta distribución puede ser descrita como “en parches”, es decir, áreas con buena analgesia intercaladas con zonas en las que la sensibilidad se mantiene parcialmente, sin respetar estrictamente los límites clásicos de los dermatomas.
Además de la técnica ecoguiada, el bloqueo TAP puede ser realizado durante una cirugía laparoscópica o laparotomía abierta mediante abordaje directo. En este caso, el cirujano, con visualización directa de los planos musculares, puede administrar el anestésico de forma precisa evitando la cavidad peritoneal, lo que reduce el riesgo de punción visceral y facilita la verificación visual del sitio de depósito del anestésico. Esta técnica intraoperatoria ha ganado popularidad en determinados entornos quirúrgicos donde el acceso visual facilita la ejecución sin necesidad de personal adicional especializado en anestesia regional.
Bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL)
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar es una técnica avanzada de anestesia regional que ha ganado creciente relevancia en el manejo del dolor postoperatorio, especialmente en procedimientos abdominales y urológicos. Esta técnica se fundamenta en la infiltración de anestésico local en planos fasciales profundos que rodean al músculo cuadrado lumbar, una estructura muscular situada en la región posterior del abdomen, entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla, y estrechamente relacionada con la fascia toracolumbar y el espacio paravertebral.
Los abordajes del bloqueo cuadrado lumbar se clasifican de acuerdo con el sitio anatómico en el que se deposita el anestésico local en relación con el cuerpo del músculo cuadrado lumbar. Así, se reconocen tres variantes principales:
- QL1 (abordaje lateral): el anestésico se deposita entre el músculo oblicuo interno y el borde lateral del cuadrado lumbar;
- QL2 (abordaje posterior): la inyección se realiza detrás del músculo cuadrado lumbar, en contacto con la fascia toracolumbar;
- QL3 (abordaje anterior o transmuscular): el anestésico se introduce entre el músculo cuadrado lumbar y el psoas mayor, atravesando la masa muscular.
Cada una de estas variantes permite un patrón de difusión diferente del anestésico, lo que se traduce en una cobertura sensitiva variable. Sin embargo, en general, los bloqueos QL permiten una analgesia eficaz desde los dermatomas torácicos bajos (T7–T12) hasta los niveles lumbares superiores (L1–L2), con reportes ocasionales de extensión cefálica hacia T6 e incluso de bloqueo simpático a nivel lumbar. Esta capacidad de extenderse hacia el espacio paravertebral y de interactuar con las raíces nerviosas toracolumbares explica tanto su efectividad como su complejidad.
Una característica distintiva del bloqueo QL frente a otras técnicas de bloqueo fascial es su potencial para generar analgesia visceral, no solo somática. Esta propiedad lo hace particularmente útil en cirugías que implican manipulación profunda de vísceras o en pacientes con dolor visceral significativo, como aquellos con síndrome de dolor crónico, tolerancia a opioides, o en procedimientos como nefrectomías laparoscópicas o colecistectomías, donde se ha observado una clara reducción en el uso de analgésicos opioides durante el postoperatorio inmediato. Además, su impacto favorable sobre parámetros clínicos como la recuperación de la función intestinal, la movilización precoz y la disminución de efectos adversos como náuseas y vómitos, refuerza su utilidad en contextos de cirugía mayor mínimamente invasiva.
No obstante, esta técnica también conlleva ciertos desafíos. La profundidad anatómica del músculo cuadrado lumbar y su relación íntima con estructuras críticas como el plexo lumbar y el espacio paravertebral implican una ejecución técnicamente exigente. En pacientes con índices de masa corporal elevados, la visualización ecográfica de los planos anatómicos puede resultar dificultosa, y en manos inexpertas, existe el riesgo de diseminación no deseada del anestésico hacia raíces nerviosas lumbares, lo que puede traducirse en bloqueo motor transitorio, debilidad en la cadera o en miembros inferiores, e incluso hipotensión secundaria a simpatectomía.
En lo que respecta a su aplicación práctica, el bloqueo QL puede realizarse de forma segura sin interferir con el campo quirúrgico, ya que tanto el abordaje anterior como el posterior permiten la colocación de catéteres para infusión continua en el periodo perioperatorio. Esta modalidad es especialmente útil en procedimientos prolongados o cuando se prevé un dolor postoperatorio intenso, proporcionando una analgesia prolongada y más estable.
El abordaje anterior (QL3) puede ofrecer una analgesia más efectiva que el abordaje posterior (QL2), probablemente debido a su mayor proximidad al plexo lumbar y al espacio paravertebral, permitiendo una diseminación más extensa del anestésico. Este hallazgo ha sido particularmente evidente en procedimientos como la herniorrafia inguinal, donde el componente somático y visceral del dolor puede beneficiarse de una cobertura más amplia.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
