Características clínicas del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

El Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST, conocido por sus siglas en inglés como STEMI, suele ser causado en la mayoría de los casos por un trombo coronario oclusivo en el sitio de una placa aterosclerótica preexistente, la cual no necesariamente debe ser severa. Este trombo bloquea el flujo sanguíneo a una parte del corazón, lo que provoca daño en el tejido miocárdico.

Con menor frecuencia, el infarto puede ser resultado de un espasmo prolongado de los vasos sanguíneos coronarios, un flujo sanguíneo inadecuado al miocardio, como en el caso de la hipotensión, o una demanda metabólica excesiva del corazón. En casos muy raros, el infarto puede ser causado por una oclusión embólica, vasculitis, disección de la raíz aórtica o de una arteria coronaria, o aortitis. Además, en jóvenes sin factores de riesgo, el consumo de cocaína debe ser considerado como una posible causa de infarto.

Una condición que puede imitar los síntomas del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST es la cardiomiopatía por estrés, también conocida como síndrome de globo apical. La elevación del segmento ST en el electrocardiograma indica una oclusión coronaria aguda y requiere una terapia de reperfusión inmediata con la activación de los servicios de emergencia para restaurar el flujo sanguíneo al área afectada del corazón.

Manifestaciones Clínicas

Síntomas

Dolor Premonitorio: Generalmente, antes del inicio de los síntomas de un infarto agudo de miocardio, hay un empeoramiento en el patrón de la angina de pecho. Clásicamente, la angina de pecho se presenta con un esfuerzo mínimo o en reposo, lo que indica que la condición cardíaca está evolucionando.
Dolor de Infarto: A diferencia de los episodios anginosos, la mayoría de los infartos ocurre en reposo, siendo más comunes en las primeras horas de la mañana. El dolor experimentado es similar al de la angina en cuanto a su ubicación y radiación, pero puede ser más severo y alcanzar una intensidad máxima rápidamente, en cuestión de minutos o más tiempo. La nitroglicerina tiene poco efecto sobre este dolor, y los opioides pueden no proporcionar alivio.
Síntomas Asociados: Los pacientes pueden presentar sudoración fría, debilidad, y ansiedad, y suelen moverse buscando una posición de comodidad. Prefieren no estar en reposo absoluto. También pueden experimentar mareos, síncope, disnea (dificultad para respirar), ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado), tos, sibilancias, náuseas y vómitos, o distensión abdominal, de forma aislada o en combinación.
Infarto Indoloro: Aproximadamente un tercio de los pacientes con infarto agudo de miocardio se presentan sin dolor torácico, y estos pacientes tienden a recibir un tratamiento menos adecuado y tienen peores resultados. Los pacientes mayores, las mujeres y aquellos con diabetes mellitus son más propensos a presentar infartos sin dolor torácico. Hasta un 25% de los infartos se detectan en electrocardiogramas rutinarios sin que el paciente recuerde un episodio agudo reciente.
Muerte Súbita y Arritmias Tempranas: De todas las muertes asociadas a infarto, aproximadamente la mitad ocurre antes de que los pacientes lleguen al hospital, y se presume que la causa de la muerte es la fibrilación ventricular.

Signos

Los pacientes pueden parecer ansiosos y, en algunos casos, sudar profusamente. La frecuencia cardíaca puede variar desde una bradicardia marcada (lo más común en infartos inferiores) hasta taquicardia, bajo gasto cardíaco o arritmias. La presión arterial puede estar alta, especialmente en pacientes con hipertensión previa, o baja en pacientes con shock. La dificultad respiratoria generalmente indica insuficiencia cardíaca. La fiebre, generalmente de bajo grado, puede aparecer después de 12 horas y persistir durante varios días.

La clasificación de Killip es el método estándar para clasificar la insuficiencia cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio y tiene un valor pronóstico importante. La clasificación de Killip se divide en:

Clase I: Ausencia de estertores pulmonares (rales) y de un cuarto tono (S3).
Clase II: Estertores que no se eliminan con la tos en menos de un tercio de los campos pulmonares o presencia de un cuarto tono (S3).
Clase III: Estertores que no se eliminan con la tos en más de un tercio de los campos pulmonares.
Clase IV: Shock cardiogénico, que se manifiesta por estertores pulmonares, hipotensión y signos de hipoperfusión.

El examen cardíaco puede ser poco revelador o mostrar anomalías significativas. La distensión venosa yugular refleja hipertensión en la aurícula derecha, y el signo de Kussmaul (falta de disminución de la presión venosa yugular durante la inspiración) sugiere infarto de ventrículo derecho. Los tonos cardíacos suaves pueden indicar disfunción del ventrículo izquierdo. Los gallops auriculares (S4) son comunes, mientras que los gallops ventriculares (S3) son menos frecuentes y sugieren disfunción significativa del ventrículo izquierdo. Los murmullos de regurgitación mitral no son raros y pueden indicar disfunción del músculo papilar o, en casos raros, ruptura del músculo papilar. Los frote pericárdicos son poco comunes en las primeras 24 horas, pero pueden aparecer más tarde.

La edema generalmente no está presente. La cianosis y la temperatura fría indican bajo gasto cardíaco. Se debe evaluar los pulsos periféricos, ya que el shock o los émbolos que ocurren más tarde pueden alterar el examen físico.

Hallazgos de Laboratorio

Los marcadores cardíacos específicos de daño miocárdico incluyen las determinaciones cuantitativas de la fracción MB de la creatina quinasa (CK-MB), la troponina I de alta sensibilidad y convencional, y la troponina T. Cada una de estas pruebas puede volverse positiva tan pronto como 4 a 6 horas después del inicio de un infarto agudo de miocardio y debe ser anormal entre 8 a 12 horas después. Las troponinas son más sensibles y específicas que la CK-MB.

Los ensayos de troponina «de alta sensibilidad» o «de cuarta generación» fueron aprobados en 2017. Estos ensayos son los estándar en la mayor parte de Europa, con un límite de detección entre 10 y 100 veces más bajo, lo que permite detectar el infarto de miocardio de manera más temprana al observar el cambio en los valores durante un período de 3 horas.

Los niveles circulantes de troponinas pueden permanecer elevados durante 5 a 7 días o más, y por lo tanto, generalmente no son útiles para evaluar un posible reinfarto temprano. La CK-MB elevada, por otro lado, generalmente se normaliza dentro de las 24 horas, lo que la hace más útil para la evaluación de un reinfarto. Las elevaciones de troponina de bajo nivel en pacientes con enfermedad renal crónica severa pueden no estar relacionadas con una enfermedad coronaria aguda, sino que pueden ser una función del lavado fisiológico del marcador.

Aunque muchas condiciones, incluyendo la insuficiencia cardíaca crónica, se asocian con niveles elevados en los ensayos de troponina de alta sensibilidad, estos ensayos pueden ser especialmente útiles cuando los resultados son negativos para excluir un infarto de miocardio en pacientes que reportan dolor torácico.

Electrocardiograma (ECG)

La extensión de las anomalías en el electrocardiograma, especialmente la suma total de la desviación del segmento ST, es un buen indicador de la magnitud del infarto agudo y del riesgo de eventos adversos posteriores. La evolución clásica de los cambios en el ECG sigue una secuencia que comienza con ondas T picudas («hiperagudas»), continúa con elevación del segmento ST, pasa al desarrollo de ondas Q y termina con inversión de las ondas T. Esta secuencia puede ocurrir en un rango de tiempo que va desde unas pocas horas hasta varios días.

El desarrollo de nuevas ondas Q, que tienen una duración mayor a 30 milisegundos y una amplitud superior al 25% de la onda R, es diagnóstico para un infarto. Sin embargo, las ondas Q no aparecen en el 30-50% de los infartos agudos (infartos sin ondas Q, que típicamente no están asociados con elevación del ST).

El bloqueo de rama izquierda, especialmente cuando es nuevo (o no conocido como antiguo), en un paciente con síntomas de infarto agudo de miocardio, se considera un «equivalente de STEMI» y se debe considerar la terapia de reperfusión para el paciente afectado. La elevación del segmento ST concordante (es decir, elevación del ST en derivadas con un complejo QRS generalmente positivo) en presencia de bloqueo de rama izquierda es un hallazgo específico que indica un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Radiografía de Tórax

La radiografía de tórax puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca, aunque estos cambios a menudo se presentan con un retraso respecto a los hallazgos clínicos. Además, es importante buscar signos de disección aórtica, como el ensanchamiento del mediastino, que podrían indicar un diagnóstico alternativo.

Ecocardiografía

La ecocardiografía proporciona una evaluación conveniente de la función global y regional del ventrículo izquierdo en el lecho del paciente. Esta herramienta es útil para el diagnóstico y manejo del infarto de miocardio. La ecocardiografía se ha utilizado con éxito para tomar decisiones sobre la admisión y manejo de pacientes con infarto sospechoso, incluyendo aquellos con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de significado incierto, dado que un movimiento normal de las paredes miocárdicas hace que el infarto sea poco probable.

La ecocardiografía Doppler es generalmente el procedimiento más conveniente para diagnosticar regurgitación mitral postinfarto o comunicación septal ventricular.

Otros Estudios No Invasivos

Además de la ecocardiografía, la evaluación del infarto de miocardio y la extensión del mismo pueden realizarse mediante diversos estudios de imagen.

Resonancia Magnética con Contraste de Gadolinio: La resonancia magnética (RM) con realce de gadolinio es el test más sensible para detectar y cuantificar la extensión del infarto. Tiene la capacidad de identificar infartos tan pequeños como 2 gramos, lo que la hace una herramienta muy precisa para evaluar el daño miocárdico.
Cintilografía con Pirofosfato de Tecnécio-99m: Esta técnica, cuando se inyecta al menos 18 horas después del infarto, se une al calcio en el miocardio necrótico, proporcionando una imagen de «punto caliente» del infarto. Sin embargo, este test es insensible a infartos pequeños y puede producir resultados falsos positivos, por lo que su uso se limita a casos en los que el diagnóstico por electrocardiograma y enzimas no es posible, principalmente en pacientes que se presentan varios días después del evento o en aquellos con infartos intraoperatorios.
Cintilografía con Talio-201 o Tracers Basados en Tecnécio: La cintilografía con talio-201 o trazadores de perfusión basados en tecnécio muestra «puntos fríos» en regiones con perfusión disminuida. Estos puntos fríos suelen representar infarto cuando el radiotrazador se administra en reposo. Sin embargo, estas pruebas no distinguen entre daño reciente y antiguo.

Todos estos estudios pueden considerarse después de que el paciente ha recibido revascularización para evaluar la extensión y la naturaleza del daño miocárdico.

Mediciones Hemodinámicas

Las mediciones hemodinámicas pueden ser útiles para manejar a pacientes con shock cardiogénico sospechado. Sin embargo, el uso de catéteres de arteria pulmonar (PA, por sus siglas en inglés) generalmente no se ha asociado con mejores resultados en términos de supervivencia. Su utilización debería limitarse a aquellos pacientes con compromiso hemodinámico severo en los que la información proporcionada por estos catéteres se espera que modifique el manejo clínico.

En otras palabras, aunque las mediciones hemodinámicas pueden ofrecer información valiosa en situaciones específicas, su uso debe ser reservado para casos en los que los datos obtenidos puedan cambiar significativamente el enfoque del tratamiento. En pacientes con compromiso hemodinámico menos severo, es posible que la información adicional proporcionada por los catéteres no ofrezca un beneficio claro en términos de resultados clínicos.

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