El carcinoma del ano representa una neoplasia infrecuente dentro del espectro de malignidades del tracto gastrointestinal, constituyendo apenas alrededor del dos por ciento de todos los cánceres gastrointestinales. Esta baja incidencia convierte al carcinoma anal en una entidad oncológica relativamente rara, cuya epidemiología, factores de riesgo y biología molecular revisten un interés particular en el campo de la gastroenterología y la oncología clínica.
De manera llamativa, esta enfermedad muestra una clara predilección por el sexo femenino, con una proporción aproximada de dos mujeres afectadas por cada varón, lo cual sugiere posibles diferencias hormonales, inmunológicas o comportamentales en la susceptibilidad a esta neoplasia.
Desde el punto de vista histológico, el tipo más común de carcinoma del ano es el carcinoma de células escamosas, que se origina en el epitelio escamoso de la mucosa anal. Este subtipo representa la gran mayoría de los casos, en contraste con el adenocarcinoma anal, cuya frecuencia es notablemente baja. Esta distinción morfológica tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas relevantes, ya que el carcinoma escamoso suele estar vinculado a infecciones virales específicas y responder mejor a determinadas modalidades de tratamiento combinado (quimioterapia y radioterapia).
La etiología del carcinoma anal está fuertemente asociada con la infección persistente por el virus del papiloma humano, especialmente los genotipos oncogénicos 16 y 18, que son responsables de más del noventa por ciento de los casos. La infección por este virus induce transformaciones celulares neoplásicas a través de la integración del ADN viral en el genoma del huésped y la sobreexpresión de oncoproteínas virales que interfieren con los mecanismos de supresión tumoral, como las vías de p53 y Rb.
Existen grupos poblacionales en los que la prevalencia del carcinoma anal es marcadamente superior debido a la presencia de cofactores inmunológicos o conductuales que favorecen la persistencia de la infección por el virus del papiloma humano. Tal es el caso de las mujeres con antecedentes de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado o cáncer en el cuello uterino, la vulva o la vagina, todas entidades estrechamente relacionadas con el mismo agente viral. Asimismo, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, las personas que viven con infección por el virus de inmunodeficiencia humana, y los individuos inmunosuprimidos por trasplante de órganos sólidos, presentan un riesgo sustancialmente aumentado de desarrollar esta neoplasia.
Detección
La identificación y el tamizaje de individuos con riesgo elevado de desarrollar neoplasias anales representan un componente esencial en la prevención secundaria del carcinoma anal. Particularmente, la utilización de pruebas moleculares para la detección del virus del papiloma humano, en conjunto con estudios citológicos de la mucosa anal, ha demostrado ser una herramienta eficaz para la detección temprana de lesiones escamosas intraepiteliales, tanto de bajo como de alto grado. Estas alteraciones histopatológicas, conocidas respectivamente como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y de alto grado, constituyen etapas precancerosas que, si se identifican y tratan de forma oportuna, permiten interrumpir el proceso de transformación maligna antes de que alcance fases invasivas.
La citología anal, técnica análoga a la empleada en el tamizaje del cáncer cervicouterino, permite visualizar alteraciones celulares que sugieren la presencia de displasia. Cuando los hallazgos citológicos son positivos, se justifica la realización de una anoscopia, preferentemente de alta resolución, acompañada de toma dirigida de biopsias. Este procedimiento permite la evaluación directa del epitelio anal y la confirmación histológica de las lesiones sospechosas, lo que resulta fundamental para establecer un diagnóstico definitivo y orientar el tratamiento.
El hallazgo de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado reviste especial importancia clínica, dado que estas representan la etapa más próxima al desarrollo del carcinoma escamoso invasivo. La intervención terapéutica en este estadio puede realizarse mediante técnicas locales como la ablación con dispositivos de energía, la excisión quirúrgica en consultorio o la aplicación de agentes tópicos con actividad citotóxica o inmunomoduladora. Estas estrategias han demostrado ser eficaces en prevenir la progresión neoplásica.
Un estudio clínico aleatorizado de fase tres, publicado en el año 2022, evaluó la eficacia del tratamiento activo frente a la vigilancia sin intervención en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana que presentaban lesiones intraepiteliales anales de alto grado. En esta cohorte, la aplicación de tratamientos locales redujo en un cincuenta y siete por ciento la progresión hacia carcinoma invasivo a los cuarenta y ocho meses de seguimiento, en comparación con el grupo que fue únicamente monitorizado. Este hallazgo aporta evidencia robusta a favor de una intervención temprana en poblaciones inmunocomprometidas, donde el riesgo de transformación maligna es particularmente elevado.
Manifestaciones clínicas
El carcinoma del ano suele manifestarse inicialmente con síntomas inespecíficos que frecuentemente imitan a los de patologías anorrectales benignas, lo que contribuye a retrasos en su diagnóstico. Las manifestaciones clínicas más habituales incluyen sangrado rectal, dolor localizado en la región anal y la presencia de una masa o abultamiento perceptible en el margen anal. Estos signos, aunque comunes, carecen de especificidad, ya que pueden estar presentes en enfermedades no neoplásicas como las hemorroides, fisuras anales o abscesos perianales. Como resultado, los pacientes y, en ocasiones, incluso los profesionales de la salud pueden subestimar la gravedad del cuadro clínico inicial, lo que permite que la neoplasia progrese sin una intervención temprana.
Desde el punto de vista morfológico, los tumores anales tienden a presentar un patrón de crecimiento circunferencial o anular. Esta configuración les permite rodear progresivamente el conducto anal, comprometiendo estructuras adyacentes. Una de las complicaciones anatómicas más importantes es la invasión del aparato esfinteriano, lo que puede comprometer la función continencia y agravar el pronóstico funcional del paciente. A medida que la neoplasia se infiltra más allá de su sitio de origen, utiliza las vías linfáticas como principal ruta de diseminación. En particular, las células tumorales pueden migrar hacia los ganglios linfáticos mesorrectales, ubicados en la vecindad del recto, lo que refleja una progresión locorregional del proceso maligno.
Exámenis diagnósticos
Para la estadificación adecuada del carcinoma anal en el momento del diagnóstico, es indispensable una evaluación por imágenes que permita determinar la extensión anatómica de la enfermedad. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis proporciona información crucial sobre la afectación de estructuras vecinas y la presencia de adenopatías regionales. De manera complementaria, la tomografía computarizada del tórax es utilizada para descartar metástasis pulmonares u otras localizaciones a distancia, especialmente en casos avanzados.
Por su parte, la resonancia magnética de pelvis ofrece una resolución superior en la evaluación de tejidos blandos, siendo particularmente útil para valorar la integridad del esfínter anal y la relación del tumor con las estructuras perianales. Además, la tomografía por emisión de positrones, especialmente cuando se combina con estudios anatómicos, permite identificar focos de enfermedad metabólicamente activa no siempre evidentes en otras modalidades, lo que contribuye a una estadificación más precisa.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma anal se adapta a una variedad de factores, que incluyen la localización tumoral, la histología específica de la lesión y el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Dada la heterogeneidad de este tipo de cáncer, es fundamental que el enfoque terapéutico sea personalizado para optimizar los resultados y preservar la calidad de vida del paciente.
En los casos de lesiones superficiales bien diferenciadas de la piel perianal, generalmente de pequeño tamaño (menos de dos centímetros), el tratamiento inicial suele ser la excisión local amplia. Este procedimiento quirúrgico permite la eliminación completa de la lesión sin necesidad de recurrir a tratamientos más invasivos. Este enfoque es particularmente eficaz en tumores limitados que no presentan invasión profunda ni metástasis.
Sin embargo, la mayoría de los carcinomas anales provienen del canal anal y son carcinomas de células escamosas, los cuales requieren un enfoque terapéutico más agresivo. En estos casos, el tratamiento estándar consiste en un enfoque combinado que incluye radioterapia externa y quimioterapia simultánea, con fármacos como el 5-fluorouracilo o la capecitabina, junto con mitomicina. Esta combinación terapéutica tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor, eliminar las células tumorales microscópicas y prevenir la diseminación. La radioterapia permite una alta dosis de irradiación dirigida a la zona tumoral, mientras que la quimioterapia actúa de manera sistémica para atacar las células cancerosas que puedan haberse diseminado a otras áreas. Este enfoque tiene una tasa de control local en torno al ochenta por ciento de los pacientes, lo que significa que en la mayoría de los casos el tratamiento es eficaz para erradicar la enfermedad en el sitio primario.
En situaciones en las que los pacientes no responden al tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia, o cuando el tumor recurre, se considera la cirugía radical, específicamente la resección abdominoperineal. Esta intervención quirúrgica consiste en la extirpación del recto, el canal anal y los tejidos adyacentes, lo que implica la creación de una colostomía permanente. Aunque esta cirugía puede ser salvavidas, se reserva para los casos más avanzados y aquellos en los que otras modalidades terapéuticas han fracasado.
La tasa de supervivencia a los cinco años varía considerablemente según el estadio del cáncer. En los tumores localizados, la tasa de supervivencia es aproximadamente del 81%, lo que refleja el éxito de los tratamientos combinados en estadios tempranos. Sin embargo, en los casos de enfermedad metastásica, la tasa de supervivencia disminuye drásticamente, situándose alrededor del 30%. Esta disparidad subraya la importancia de la detección temprana y el tratamiento oportuno.
En los casos de carcinoma anal escamoso metastásico, la combinación de carboplatino y paclitaxel es el régimen más utilizado en el tratamiento de primera línea. Esta combinación de quimioterápicos se emplea para atacar las células tumorales en todo el cuerpo, buscando controlar la enfermedad a nivel sistémico. Además, en pacientes con un buen estado funcional, el tratamiento de segunda línea debe incluir inhibidores de puntos de control inmunológicos, como el pembrolizumab o el nivolumab. Estos fármacos han demostrado ser efectivos al activar la respuesta inmunitaria del paciente contra las células tumorales, lo que representa una opción terapéutica prometedora en casos resistentes a otros tratamientos.
Por otro lado, el tratamiento del carcinoma adenocarcinómico anal sigue una estrategia similar a la del cáncer de recto. Dado su comportamiento biológico más agresivo y su tendencia a diseminarse de manera temprana, el enfoque terapéutico suele incluir una terapia trimodal. Este tratamiento combinado implica quimioterapia y radioterapia simultáneas, con el objetivo de reducir el tumor localmente, seguido de cirugía para extirpar los tejidos afectados. La resección abdominoperineal es nuevamente una opción cuando la enfermedad no responde a los tratamientos previos o se encuentra en etapas avanzadas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Brogden DRL et al. Evaluating the efficacy of treatment options for anal intraepithelial neoplasia: a systematic review. Int J Colorectal Dis. 2021;36:213. [PMID: 32979069]
- Lonardi S et al. Randomized phase II trial of avelumab alone or in combination with cetuximab for patients with previously treated, locally advanced, or metastatic squamous cell anal carcinoma: the CARACAS study. J Immunother Cancer. 2021;9:e002996. [PMID: 34815354]
- National Cancer Institute. SEER Cancer Stat Facts: Anal Cancer, 2024. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html
- National Comprehensive Cancer Network. Anal Carcinoma, Version 1.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2023 December 20. https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/anal.pdf
- Palefsky JM et al; ANCHOR Investigators Group. Treatment of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to prevent anal cancer.N Engl J Med. 2022;386:2273. [PMID: 35704479]
