Carcinoma lobulillar in situ y Cáncer No Invasivo

El carcinoma lobulillar in situ (LCIS) es una condición que afecta los lóbulos de las glándulas mamarias, donde se produce la leche. A diferencia de otros tipos de cáncer de mama, el LCIS no es considerado un cáncer en sentido estricto, sino más bien un marcador de riesgo elevado. Su clasificación en la octava edición del Manual de Estadificación del Cáncer del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) ha sido modificada para reflejar esta distinción, ya que se reconoce que, aunque se encuentra en la mama, no invade los tejidos circundantes ni tiene el comportamiento agresivo de los cánceres invasivos.
El LCIS se caracteriza por la proliferación de células dentro de los lóbulos mamarios, sin embargo, estas células no atraviesan la membrana basal que las separa del tejido mamario circundante. De este modo, el LCIS no se considera un cáncer invasivo porque no hay extensión fuera de los lóbulos. En términos histopatológicos, el término “in situ” implica que las células anormales permanecen confinadas al lugar de origen, sin invadir los tejidos vecinos, lo que lo convierte en una entidad no invasiva.
A pesar de que el LCIS no se considera un cáncer per se, su presencia aumenta significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama en el futuro, tanto en el mismo seno como en el contralateral. De hecho, se estima que las mujeres diagnosticadas con LCIS tienen una probabilidad del 1% anual de desarrollar cáncer de mama, ya sea en forma de carcinoma ductal in situ (DCIS) o de cáncer invasivo. Este riesgo se mantiene a lo largo del tiempo, lo que implica que el LCIS sirve más como un indicador de alto riesgo para futuros desarrollos malignos que como un precursor directo de cáncer.
En cuanto al manejo clínico, el diagnóstico de LCIS generalmente se realiza de forma incidental durante estudios de biopsia de tejido mamario que se llevan a cabo por razones no relacionadas directamente con la sospecha de cáncer. A diferencia de otras afecciones mamarias que pueden tener un tratamiento más inmediato, el LCIS por sí mismo no requiere intervención quirúrgica agresiva de forma rutinaria. Las pautas clínicas, como las de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), sugieren que la observación y el seguimiento regular son estrategias adecuadas para la mayoría de las pacientes con LCIS. En algunos casos, sin embargo, se puede optar por una biopsia excisional para asegurarse de que no exista un cáncer subyacente, aunque los ganglios linfáticos generalmente no requieren ser muestreados en este contexto.
El aumento en la incidencia del LCIS en las últimas décadas se ha atribuido en gran parte al uso más generalizado de mamografías de detección. Esta modalidad de imagen ha permitido identificar más casos de LCIS en etapas tempranas, aunque no todos los casos requieren una intervención inmediata. Por otro lado, el incremento en las tasas de mastectomías tras el diagnóstico de LCIS refleja una preocupación creciente entre las pacientes y los médicos por el riesgo de desarrollo de cáncer en el futuro. Sin embargo, la mastectomía es solo una opción recomendada en situaciones de riesgo elevado, como en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, mutaciones genéticas conocidas (como BRCA1 y BRCA2), o exposición previa a radiación torácica.
El carcinoma lobulillar in situ pleomórfico es una variante del carcinoma lobulillar in situ (LCIS) que presenta características histológicas más agresivas y un patrón de comportamiento clínico diferente al del LCIS clásico. El término «pleomórfico» hace referencia a la heterogeneidad de las células presentes en la lesión, lo que implica una variabilidad morfológica significativa. Esta variante pleomórfica puede comportarse de manera más similar al carcinoma ductal in situ (DCIS), que es un tipo de cáncer no invasivo que se desarrolla en los conductos mamarios, debido a que muestra una mayor tendencia a progresar hacia un carcinoma invasivo. En particular, el LCIS pleomórfico puede presentar características de crecimiento que sugieren una mayor probabilidad de transformación maligna en un cáncer invasivo en el futuro. Por ello, se recomienda que estas lesiones sean extirpadas quirúrgicamente con márgenes claros para minimizar el riesgo de recurrencia y de progresión a un carcinoma invasivo, dado que la presencia de células pleomórficas puede hacer que la evaluación histológica sea más compleja, y es posible que se pase por alto un componente invasivo en la lesión.
El tratamiento de las lesiones intraductales, como el DCIS y el LCIS pleomórfico, es un tema de debate y depende de varios factores, incluidos el tamaño de la lesión, la extensión, la presencia de características agresivas y el perfil de riesgo de la paciente. En el caso del carcinoma ductal in situ, la excisión amplia de la lesión seguida o no de radioterapia es una opción terapéutica común, ya que permite la extirpación de la lesión localizada y la reducción del riesgo de recurrencia local. En casos de lesiones más grandes o multicéntricas, la mastectomía total puede ser considerada una opción, especialmente si hay dudas sobre la extensión o la presencia de un componente invasivo oculto. La decisión de realizar una mastectomía total se basa en factores como la extensión de la enfermedad, las preferencias de la paciente y el riesgo general de recurrencia.
Por otro lado, el manejo conservador es más adecuado en pacientes con lesiones pequeñas o un hallazgo de carcinoma in situ limitado, que pueden beneficiarse de una lumpectomía. Este enfoque mínimamente invasivo implica la extirpación de la masa tumoral preservando la mayor parte del tejido mamario, lo que tiene la ventaja de una recuperación más rápida y una menor morbilidad postoperatoria, siempre y cuando se aseguren márgenes quirúrgicos negativos. Sin embargo, este tratamiento puede estar acompañado de radioterapia adyuvante, especialmente en pacientes con características de alto riesgo de recurrencia, como márgenes comprometidos o características histológicas de alto grado.
Además del tratamiento quirúrgico, el manejo del riesgo a largo plazo en pacientes con lesiones intraductales, como el DCIS y el LCIS, puede incluir la quimioprevención. En mujeres con un diagnóstico de LCIS o que han recibido tratamiento quirúrgico por DCIS, la quimioprevención con terapia hormonal de bloqueo, como el tamoxifeno a dosis bajas, puede ser utilizada para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo en el futuro. El tamoxifeno actúa al bloquear los receptores de estrógeno en las células mamarias, lo que reduce la estimulación hormonal de las células mamarias y, por lo tanto, el riesgo de malignización. Sin embargo, la decisión de utilizar tamoxifeno debe ser cuidadosamente evaluada, ya que tiene efectos secundarios y no todas las pacientes están dispuestas a aceptar el tratamiento a largo plazo.
Tarjeta de repaso: Carcinoma lobulillar in situ y Cáncer No Invasivo
En cuanto a las metástasis axilares, en los casos de cánceres in situ como el DCIS o el LCIS pleomórfico, no se espera que haya metástasis a los ganglios linfáticos axilares, ya que estos tipos de cáncer son, por definición, no invasivos. Sin embargo, las metástasis pueden ocurrir en casos donde hay un componente invasivo no identificado, lo que subraya la importancia de un diagnóstico preciso y de la vigilancia clínica. En situaciones donde se ha realizado una mastectomía por un carcinoma ductal in situ y posteriormente se identifica un componente invasivo, es necesario realizar una biopsia del ganglio linfático centinela. Este procedimiento permite identificar si el cáncer ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos, lo que influye directamente en el manejo y en el pronóstico de la paciente. Sin embargo, en el caso de la mastectomía, la biopsia del ganglio linfático centinela no se puede realizar rutinariamente, ya que la mastectomía implica la extirpación total del tejido mamario y no permite una evaluación de los ganglios linfáticos en el mismo procedimiento. Por lo tanto, si se descubre un componente invasivo durante el tratamiento o el seguimiento, los ganglios linfáticos axilares deben ser evaluados de manera independiente para determinar si hay afectación metastásica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Giuliano AE et al. Eighth edition of the AJCC Cancer Staging Manual: breast cancer. Ann Surg Oncol. 2018;25:1783. [PMID: 29671136]