Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes afectados, debido a su impacto multisistémico y progresivo. Estas complicaciones se desarrollan como consecuencia del mantenimiento prolongado de concentraciones elevadas de glucosa en sangre, lo que induce una serie de alteraciones metabólicas y funcionales que afectan tanto a los vasos sanguíneos como a los tejidos inervados.
En términos fisiopatológicos, las complicaciones crónicas pueden clasificarse en dos grandes categorías: microvasculares y macrovasculares. Las complicaciones microvasculares afectan a los vasos sanguíneos de pequeño calibre, dando lugar a patologías como la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía periférica y autonómica. Por otro lado, las complicaciones macrovasculares involucran a las grandes arterias y se manifiestan clínicamente como enfermedad cardiovascular aterosclerótica, infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
La nefropatía diabética, que puede progresar hacia la enfermedad renal en etapa terminal, es una complicación frecuente, especialmente en personas con diabetes mellitus tipo 1. Hasta un cuarenta por ciento de estos pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal tras una evolución prolongada de la enfermedad, en comparación con menos del veinte por ciento en los pacientes con diabetes tipo 2. Esta diferencia puede atribuirse en parte a factores genéticos, así como a diferencias en el manejo metabólico y en el acceso a cuidados médicos entre ambos grupos de pacientes.
La retinopatía diabética, particularmente en su forma proliferativa, constituye una causa importante de ceguera irreversible en adultos jóvenes. Esta complicación ocurre como resultado de la isquemia retinal crónica inducida por microangiopatía, lo cual estimula la neovascularización patológica. Su prevalencia es alta en ambos tipos de diabetes, aunque tiende a ser más frecuente en personas con diabetes tipo 1, alcanzando una incidencia del veinticinco por ciento tras quince años de evolución.
La neuropatía diabética, tanto periférica como autonómica, resulta de una combinación de isquemia nerviosa inducida por microangiopatía y de toxicidad directa por productos de la glucólisis anómala. Esta alteración contribuye no solo al deterioro sensorial y motor, sino también a disfunciones autonómicas que pueden afectar la regulación cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria. Además, el daño neurológico periférico, junto con las alteraciones vasculares, contribuye al desarrollo de úlceras en los pies y, eventualmente, a la necesidad de amputaciones de extremidades inferiores.
En cuanto a las complicaciones macrovasculares, estas son más prevalentes en la diabetes tipo 2 y representan la principal causa de muerte en esta población. Las concentraciones elevadas de glucosa, junto con la dislipidemia, la hipertensión arterial y otros factores asociados al síndrome metabólico, aceleran el proceso de aterosclerosis. Esto se traduce en una mayor incidencia de infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular.
Además, el tabaquismo representa un factor de riesgo significativo que agrava tanto las complicaciones microvasculares como las macrovasculares en pacientes con diabetes mellitus. El consumo de cigarrillos potencia el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y la inflamación sistémica, exacerbando así el daño vascular inducido por la hiperglucemia.
La aparición y progresión de estas complicaciones están estrechamente relacionadas con la duración del estado hiperglucémico, especialmente posterior al inicio de la pubertad, lo que subraya la importancia del control metabólico estricto desde etapas tempranas de la enfermedad. En conjunto, estas alteraciones constituyen una carga clínica y socioeconómica significativa, y su prevención y manejo requieren un enfoque integral que combine intervenciones farmacológicas, cambios en el estilo de vida y seguimiento multidisciplinario.
Nefropatía diabética
La nefropatía diabética es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes y graves de la diabetes mellitus, y constituye una causa principal de enfermedad renal en etapa terminal en todo el mundo. Su desarrollo es el resultado de un proceso progresivo de daño estructural y funcional a las nefronas, impulsado fundamentalmente por la hiperglucemia crónica, la hipertensión arterial y alteraciones hemodinámicas intrarrenales.
En las etapas iniciales, la nefropatía diabética se manifiesta por la presencia de albúmina en la orina, fenómeno conocido como albuminuria. Esta albuminuria refleja un aumento en la permeabilidad de la membrana basal glomerular, consecuencia de la lesión endotelial inducida por la glucotoxicidad, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el estrés oxidativo y procesos inflamatorios. A nivel clínico, la forma preferida para cuantificar la excreción urinaria de albúmina es mediante la relación albúmina-creatinina en una muestra de orina recolectada en la primera micción matutina, ya que esto minimiza la variabilidad asociada con la actividad física o el ritmo circadiano.
Una relación inferior a treinta microgramos de albúmina por miligramo de creatinina se considera normal. Valores entre treinta y trescientos microgramos por miligramo indican microalbuminuria, un hallazgo precoz y potencialmente reversible de daño renal. No obstante, la presencia de microalbuminuria debe confirmarse mediante al menos dos determinaciones anormales en un intervalo de tres a seis meses, ya que existen factores transitorios como la hiperglucemia aguda, el ejercicio intenso, infecciones urinarias, insuficiencia cardíaca o enfermedades febriles que pueden provocar albuminuria de forma pasajera.
A medida que la nefropatía diabética progresa, la función renal se deteriora, lo cual se manifiesta bioquímicamente por la acumulación de productos nitrogenados como la urea y la creatinina en sangre. Esto refleja una reducción en la tasa de filtración glomerular y el avance hacia estadios más severos de disfunción renal. La presencia persistente de una excreción urinaria de albúmina superior a treinta microgramos por miligramo de creatinina se asocia con una mayor probabilidad de progresión hacia enfermedad renal en etapa terminal, en la cual es necesario recurrir a terapias sustitutivas como la diálisis o el trasplante renal.
Desde el punto de vista terapéutico, la intervención temprana es fundamental. Un control glucémico estricto es capaz de reducir la hiperfiltración glomerular inicial y disminuir la progresión de la albuminuria. Asimismo, la implementación de una dieta con un contenido moderado de proteínas, cercana a 0.8 gramos por kilogramo de peso corporal al día, contribuye a reducir la sobrecarga funcional de las nefronas remanentes. En paralelo, el control de la presión arterial es esencial, ya que la hipertensión agrava el daño glomerular y acelera la progresión de la enfermedad renal.
Entre los tratamientos farmacológicos disponibles, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado un beneficio específico más allá del control de la presión arterial sistémica. Estos fármacos, como el captopril, actúan disminuyendo la presión intraglomerular, lo cual protege la barrera de filtración renal y reduce la excreción de albúmina. Incluso en pacientes normotensos, el uso de estos inhibidores ha mostrado eficacia en retrasar la progresión de la nefropatía hacia la proteinuria manifiesta.
En pacientes con diabetes tipo 2 que presentan progresión de la enfermedad renal a pesar de estar recibiendo un tratamiento antihipertensivo óptimo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, se recomienda la adición de fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Estos medicamentos no solo mejoran el control glucémico, sino que también poseen efectos hemodinámicos y antiinflamatorios renoprotectores, que han demostrado disminuir la progresión hacia etapas avanzadas de insuficiencia renal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
